Kunnskapsbasert manuellterapi av Sigurd Mikkelsen

Hva er kunnskapsbasert manuellterapi? - Del 1

Veldig mange manuellterapeuter har hørt om begrepet evidensbasert praksis i en eller annen sammenheng. Ofte assosieres uttrykket “evidensbasert” med noe positivt, noe som forskningen støtter opp under og som en form for kvalitetsstempel. Men som mange andre begrep, kan også begrepet “evidensbasert praksis” brukes feilaktig og dermed misforstås.

Med hensikt om å utfordre og videreutvikle min egen kunnskap, forståelse og formening om den evidensbaserte praksismodellen i relasjon til manuellterapi, vil jeg derfor lufte noen tanker omkring modellen gjennom en 3-delt bloggserie.

Blogg

Denne første delen vil diskutere refleksjoner rundt begrepet “evidensbasert praksis” og det første av tre kriterier som evidensbasert praksis består av.

En vanlig misforståelse om begrepet “evidensbasert praksis” er at hvis man bedriver evidensbasert så vil man falle på et korrekt valg. Mye av kritikken rundt evidensbasert praksis dreier seg om at virkeligheten er mer nyansert en som så. Det er jeg helt enig i. Men hvis man ikke har en fullstendig forståelse av evidensbasert praksis før man kritiserer konseptet, blir allikevel kritikken tilsvarende unyansert.

Jeg vil påstå at en av de vanligste feiltolkning av begrepet “evidensbasert”, er at det i mange sammenhenger tolkes som det samme som “bevisbasert”. Men evidens og bevis er ikke det samme! Det er ikke så enkelt å forklare dette, men jeg skal prøve å holde tunga rett i munnen.

Begrepet “bevis” brukes om fakta som bekrefter gyldigheten av noe. Slik som jeg har forstått det, så finnes det ikke svake og sterke bevis fordi et fakta er et fakta. Har man kommet over et svakt bevis, så kan det derfor ikke kalles et bevis.

Begrepet “evidens” viser til ELEMENTER som argumentet bygger på og bekrefter i den grad ikke et endelig faktum. Evidens er derimot indikasjoner som brukes for å forme en konklusjon. Til motsetning av bevis, kan man derfor si at det finnes svake og sterke evidens.

Det er ingen tvil om begrepene “bevis” og “evidens” brukes om hverandre, men for å danne et grunnlag for diskusjonen om evidensbasert praksis i manuellterapi, er det allikevel viktig å bli bevisstgjort utfordringene som definisjonene medfører for å forstå hva mulige feiltolkninger er basert på.

Et annet viktig element i diskusjonen om evidensbasert praksis, er at det også finnes både inter- og intrafaglige uenigheter om hva evidensbasert praksis faktisk innebærer.

For å få et kjapt innblikk i diskusjonen og kritikken mot evidensbasert praksis, vil jeg derfor anbefale på det sterkeste å lese denne kronikken i Dagens Medisin av professor i sosialpsykologi, Tor Johan Ekeland, som argumenterer for at evidensbasert praksis er i ferd med å bli et “evidenstyranni” basert på den statistiske gjennomsnittspasienten. Enda viktigere er det å lese den påfølgende kommentaren fra overlege Per Olav Vandvik, kliniker og forsker på  Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten hvor han påpeker feiltolkninger og poengterer at begrepet har utviklet seg.

Det finnes altså ulike tolkninger om hva evidensbasert praksis er og innebærer, men hederen/kritikken for begrepets opphav gis ofte til David L. Sackett som skrev den klassiske Evidence based medicine: what it is and what it isn’t” i 1996.

Det er absolutt verdt å lese hele lederartikkelen grundig og gjerne flere ganger, fordi tittelen holder det den lover. På bakgrunn av Sackett’s lederartikkel er jeg derfor uenig i mye av det professor Ekeland påpeker, men tror frustrasjonen hans også er resultat av helsepolitiske feiltolkninger av begrepet.

Uansett. Her er mine refleksjoner rundt begrepet “evidensbasert praksis” i relasjon til manuellterapi.

Evidensbasert praksis kan altså veldig enkelt oppsummeres i denne triangelen, hvor hvert hjørne av triangelen beskriver et kriterie som MÅ vurderes og integreres i beslutningsprossessen om man skal kunne hevde å drive med evidensbasert praksis som manuellterapeut.

Dette virker jo forsåvidt veldig enkelt, men hvert hjørne representerer kriterier med spesifikke utfordringer som ofte virker til å bli oversett/glemt av mange som driver med såkalt “evidensbasert praksis”.

Først og fremst

Man kan ikke/bør ikke/skal ikke ta en klinisk avgjørelse som fører til et behandlingstiltak og hevde at man driver med evidensbasert praksis etter å ha integrert bare EN av disse kriteriene. Sorry. Det er heller ikke godt nok å ta den avgjørelsen etter å ha integrert TO av kriteriene og “glemt” det siste. Dette er selve essensen i konseptet om evidensbasert praksis!

Hvis man som manuellterapeut derimot vurderer og integrerer alle tre kriteriene etter beste evne før en klinisk avgjørelse, så kan man ihvertfall hevde at man tilstreber å drive med evidensbasert praksis.

Noen ganger er dette dessverre “as good as it gets”. Jeg sier dessverre, fordi selv om man etter beste evne har forsøkt å integrere alle tre kriteriene før en klinisk avgjørelse, er det ikke nødvendigvis at pasientens utfall blir bedre.

Personlig mener jeg at dette kommer av at man også må ta høyde for den biopsykososiale modellen. Noen vil muligens argumentere at modellen dekkes under kriteriet “beste tilgjengelige kunnskap”, men jeg mener det er en arbeidsmodell som ikke nødvendigvis skal bevises eller motbevises, men brukes parallellt med kriteriene som definerer evidensbasert praksis.

Jeg skal nedenfor prøve å belyse elementer som representerer utfordringer for klinisk integrasjon av det første kriteriet:

Best available clinical evidence

Skal man drive med evidensbasert praksis i manuellterapi, skal man tilstrebe å benytte seg av den beste tilgjengelige kliniske forskning. Som jeg nevnte innledningsvis, vil jeg påstå at dette er det kriteriet som oftest feiltolkes og misbrukes.

Min generelle oppfatning er at mange behandlere argumenterer med at de driver evidensbasert, fordi det finnes forskning som bekrefter gyldigheten av behandlingsvalgene de bruker og dermed at det finnes bevis for at de har tatt riktig klinisk avgjørelse.

Problemet er imidlertid at det er ingen problem å oppdrive klinisk forskning som både kan bekrefte, men også avkrefte omtrent enhver hypotese.

Da er det viktig å huske at finnes svært ulike grader av evidens fordi forskningsmetodikken kan være meget variabel. Hvis forskningsmetodikken er av lav kvalitet, kan derfor heller ikke resultatene tolkes som korrekte. Konklusjonen av et studie er derfor ALDRI bedre enn forskningsmetoden den ble basert på.

Historien om en skuespiller som ble kurert av en healer blir av mange oppfattet som et bevis for at healing virker, men slike og andre gjenfortalte historier er hverken bevis eller evidens, men derimot en anekdote.

Ser man derimot helt mot den andre enden av skalaen for hva som regnes som sterke kliniske evidens (meta-analyser eller systematiske oversiktsartikler) blir mye av den viktige tilleggskunnskapen om konteksten rundt konklusjonen fra enkeltstudiene vasket bort.

Det fremkommer derfor ingen tvil om at det er vanskelig å finne frem til og vurdere hva som er den “beste tilgjengelige kliniske forskning” til tross for at det finnes mange gode kilder som for eksempel Cochrane ReviewsPEDro og UpToDate.

For en manuellterapeut som tilstreber å benytte evidensbasert praksis bør det derfor alltid være et absolutt minimum å spørre seg selv:

  • ville pasienten min ha passert inklusjonskriteriene i det aktuelle studiet som har produsert evidens for behandlingsvalget jeg er i ferd med å iverksette?
  • ville pasienten min ha unngått eksklusjonskriteriene?
  • er pasienten min av samme kjønn/alder?
  • har pasienten min hatt symptomer like lenge/kortere eller like intenst?
  • iverksetter jeg behandlingsvalget 100% likt som i studien?

Man må også ta i betraktning om man har identifisert gule flagg fra den kliniske samtalen og ikke minst vurdere hvordan tidligere behandlingstiltak, råd og effekten av disse kan påvirke det endelige resultatet.

De aller fleste studier har oftest noen deltakere som faller ut av den aktuelle studien av ulike grunner/årsaker og blir derfor ikke tatt med i datamaterialet konklusjonen er basert på. Dette er et annet viktig og velkjent moment som er lett å huske når man leser studien, men likedan lett å glemme i det man må ta en klinisk avgjørelse i behandlingsrommet. Man må derfor huske å ta høyde for om ens egen pasient har samme nivå av motivasjon, praktiske muligheter og forutsetninger som ville vært påkrevd for å delta i et studie av lengre varighet.

Selv om pasienten min ikke passer 100% til studiepopulasjonen, integrerer jeg selvsagt tilegnet kunnskap og evidens fra klinisk forskning i mine behandlingsvalg, men i vel vitende om at jeg ikke kan forvente samme resultat som fra den aktuelle studien. Dette er fordi min pasient er svært annerledes enn den statistiske gjennomsnittspasienten som blir omtalt i studiekonklusjonen.

På samme måte som en manuellterapeut ønsker å bruke evidensbasert kunnskap, må man derfor også ta høyde for begrensningene i den samme kunnskapen. Det er viktig å huske på at den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskapen er sjelden konstant, men er i en stadig utvikling.

En inngående forståelse og dybdekunnskap om forskningsmetodikk er derforufravikelig essensielt for å kunne vurdere hva som er “den beste tilgjengelige kliniske forskning”.

Hvis du ønsker å lære deg de viktigste punktene som bør vurderes for å vurdere kvaliteten av et studie anbefaler jeg denne korte artikkelen av Trisha Greenhalgh.

www.kunnskapsbasertpraksis.no er også en YPPERLIG kilde for deg som ønsker å lære mer eller friske opp kunnskapen om hvordan kritisk vurdere forskningsresultater.

Hvilke tanker har DU om evidensbasert praksis?

I neste post kommer jeg til å diskutere utfordringer rundt kriteriet som omhandler integrering av “individual clinical expertise” i manuellterapi.

Sigurd Mikkelsen

www.sigurdmikkelsen.no

Dette blogginnlegget ble først publisert som en bloggserie på www.sigurdmikkelsen.no, og senere på manuellterapeutene.no (Faggruppen for manuellterapi), og gjengis med tillatelse fra begge.

» Vis regler for kommentarer

Regler for kommentarer

  1. Diskuter sak, ikke person, og skriv helst under med fullt navn.
  2. Fysioterapeuten har redaktøransvar for alt som publiseres.
  3. Rasistiske, sjikanerende og andre uønskede innlegg vil bli fjernet.
  4. Meld gjerne fra om innlegg du synes er upassende til fysioterapeuten@fysio.no
Kommentarer ved hjelp av Disqus