Samfunnet mangler gode argumenter for at ansvaret for ryggbehandling med fysioterapi skal ligge i hendene på legene, skriver bloggforfatter

Hiv ut rekvisisjonsordningen for fysioterapi – det er vår!

Ja, endelig er våren her etter en lang og mørk vinter, og tiden er inne til refleksjoner om lysere dager. Etter min mening så har dette vært en av de kaldeste og mørkeste fysioterapivintrene på lenge. Først ble fysioterapi fjernet som en skal-tjeneste i kommunen, og så kom en ryggstudie som viser avtagende samarbeid mellom fastleger og fysioterapeuter i primærhelsetjenesten (Werner & Ihlebæk, 2012). Dette synes jeg er svært beklagelig.

Blogg

Tredoblet evidensgrunnlag

Jeg har i mange sammenhenger hatt et utmerket pasientsamarbeid med legespesialister og fastleger. Samarbeidet fungerer spesielt godt når en har en gjensidig respekt for hverandres kompetanse, og sammen finner løsninger og gjennomtenkte behandlingsopplegg som kommer pasientene til gode. Problemer oppstår når asymmetrien i makt tar over, og den ene part  utøver sitt monopol og avgjør om fysioterapeuten skal få bruke sin faglige kompetanse eller ikke. Dette skjer ofte uten at legen kjenner til hvilken kompetanse eller kunnskapsgrunnlag fysioterapeuter har. I PEDro databasen over klinisk kontrollerte studier med fysioterapi, så har antallet økt fra 6306 i år 2000 til 19351 studier i dag. Det vil med andre ord si at det vitenskapelige kunnskapsgrunnlaget for fysioterapi er tredoblet siden årtusenskiftet og fastlegeordningen ble innført.  Fysioterapeuter har derfor en stri jobb med å holde seg faglig oppdatert, og da er det helt urealistisk å tro at overarbeidete fastleger skal kunne klare å holde seg oppdatert om kunnskapsutviklingen i fysioterapi.  

Kostnadssluk

Fastlegeordningen fra 2001 har lenge vært fremholdt som en av de mest vellykkete helsereformene i nyere tid. Men liten oppmerksomhet har vært viet kostnadene ved reformen. I direkte kostnader medførte reformen at legeutgifter per innbygger gikk opp fra 356 kr i 2000 til 514 kr i 2002 i følge SSB. Ved innføringen ble det lagt stor vekt på at fastlegene skulle ha en portvaktrolle, for å redusere henvisningene til spesialisthelsetjenesten/ sykehusene. Selv om fastlegereformen også har mange positive sider, så virker det underkommunisert at fastlegereformen også har vært et kostnadssluk. Takstplakatene for fastleger og fysioterapeuter viser tydelig at sammenlignbare takster som tverrfaglige møter og gruppebehandling er 120% dyrere hos fastlegen. Da er det naturlig å spørre om vi dermed også får mer enn dobbel så god undersøkelse og behandling hos fastlegen. Svaret er selvfølgelig nei.

Fire av fem medisineres

Den tidligere nevnte ryggstudien forteller oss at innføringen av de tverrfaglige nasjonale retningslinjene i 2007 ikke har hatt noen som helst betydning for hva fastlegene gjør med ryggpasienter. Fastlegene unnlater fortsatt å foreta klinisk undersøkelse av hver femte ryggpasient. Nå som før henviser fastlegen hver tredje ryggpasient til spesialisthelsetjenesten. Fastlegene behandler fortsatt fire av fem pasienter med minst ett smertestillende legemiddel, som er forbundet med risiko for bivirkninger og avhengighet. Som før henvises 40% av ryggpasientene til billeddiagnostikk, men forskjellen er at de nå henvises til dyr MRI istedenfor røntgen. Det andre som har endret seg er at stadig færre fastleger oppgir å ha fast samarbeid med fysioterapeuter og kiropraktorer, samtidig som henvisninger til fysioterapeut viser en nedgang på 25% fra 2001.

Så - hvor leder dette oss i vurderingen av fastlegenes rolle som vaktbikkje for fysioterapibruken i behandlingskjeden av ryggplager?

1) Det er ingen holdepunkter for å tro at fastlegenes behandlingsmetoder for rygg virker bedre enn behandlingsformer som andre behandlere kan tilby

2) Fastlegenes håndtering av ryggplager bidrar til et unødvendig stort forbruk av smertestillende legemidler med risiko for bivirkninger og avhengighet

3) Kun 3-4 % av ryggpasientene ser ut til å ha bedre utbytte av operasjon enn annen behandling, og grunnlaget for fastlegenes høye henvisningsrate til spesialisthelsetjenesten virker tvilsom

4) Fastlegene henviser ofte til dyr billeddiagnostikk på tross av at det er svært liten sammenheng mellom kliniske funn og billeddiagnostiske funn (Deyo, NEJM 2013)

5) Det er ingen sammenheng mellom MRI funn og behandlingsresultat hos ryggpasienter etter et år (el Barzouhi et al., NEMJ 2013)

6) Ryggpasienter som får vite sine resultater av MRI  har en dårligere prognose og utvikler mer frykt for å bevege seg enn dem som ikke fikk vite sine MRI funn (Ash et al. 2008 AJNR)

7) Fastleger sykmelder mer enn andre sykmeldergrupper (jfr. Henvisningsprosjektet)

8) Dobbeltundersøkelser hos fastlege og fysioterapeut eller kiropraktor fordyrer og forsinker pasientforløpet ved ryggplager

9) Pasienter som kunne hatt utbytte av fysioterapi risikerer i økende grad å ikke bli henvist til fysioterapeut av fastlegen   

La fysioterapeutene ta over

Hovedpoenget i mitt er ikke å foreta en vurdering av om fastlegebehandling eller fysioterapi er best. Jeg tror imidlertid at både fastleger og fysioterapeuter kan være gode eller dårlige behandlere av ryggplager. Hovedpoenget mitt er ikke å frata fastlegen ryggpasientene, men å peke på at fastlegene  i økende grad sjalter fysioterapeutene ut av behandlingskjeden i ryggomsorgen. Samfunnet mangler imidlertid gode argumenter for at ansvaret for ryggbehandling med fysioterapi skal ligge i hendene på legene.

I dag er det slik at pasienter selv kan velge når de vil gå til fastlegen, og trygden betaler automatisk refusjonsdelen av konsultasjonen. Det tankevekkende ligger i at det er pasienten og ikke fastlegen som velger om trygden skal få denne utgiften eller ikke. Så hvorfor skal ikke da pasienten også kunne velge en annen autorisert behandler til en lavere timekostnad hvis de føler at deres undersøkelse og behandlingsrepertoar passer bedre for dem? 

Rekvisisjonsordningen må fjernes

Situasjonen er nå at halvparten av landene i Europa har fjernet legenes monopoliserte rekvisisjonsrett til fysioterapeut uten at det har vært negative konsekvenser av betydning. Når fastlegene i mindre og mindre grad vil samarbeide om ryggpasienter, så har ikke fysioterapeutene  noe annet valg enn å kreve rekvisisjonsordningen fjernet. Hvis den består så vil vi bare få en enda mer fragmentert ryggomsorg hvor ryggpasienter på måfå søker ulike ikke-autoriserte profesjonsgrupper, og fysioterapeuter blir dermed sjaltet ut av behandlingskjeden. Da vil veien fram til en kvalitetsheving og mer  kunnskapsbasert ryggomsorg bli mye lenger.

Så slipp fysioterapeutene fri – det er vår!

Jan Magnus Bjordal

» Vis regler for kommentarer

Regler for kommentarer

  1. Diskuter sak, ikke person, og skriv helst under med fullt navn.
  2. Fysioterapeuten har redaktøransvar for alt som publiseres.
  3. Rasistiske, sjikanerende og andre uønskede innlegg vil bli fjernet.
  4. Meld gjerne fra om innlegg du synes er upassende til fysioterapeuten@fysio.no
Kommentarer ved hjelp av Disqus