Registrering av subjektive symptomer ved lymfødem: Finnes det et spørreskjema med gode måleegenskaper?

Hanne Paltiel, Spesialist i onkologisk fysioterapi, spesialfysioterapeut. Klinikk for Kliniske servicefunksjoner, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim. hanne.paltiel@gmail.com

Inger-Lise Nesvold, Avdelingsledende fysioterapeut, PhD. Oslo Universitetssykehus.

Ingrid Riphagen, informasjonsmedarbeider, MSc, Norges teknisknaturvitenskapelige Universitet, NTNU, Trondheim.

Wilma van de Veen, spesialfysioterapeut. Klinikk for Kliniske servicefunksjoner, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Tidsskriftet Fysioterapeutens retningslinjer. Akseptert 17.1.2014.

Ingen interessekonflikter oppgitt.

Rollene til forfattere:

IR har utført søkene og bistått med referansearbeid, HP har gjennomgått artiklene, valgt de relevante artikler og ekstrahert data. Alle forfattere har bidratt til artikkelskriving. Oversettelse og pilottesting av LYMQOL arm og ben er gjennomført av HP. 

Sammendrag

Hensikt: Pasienter med lymfødem beskriver subjektive plager. I Norge har objektive mål vært mest benyttet for å registrere behandlingseffekt. Med bakgrunn i dette så vi et behov for å studere hva som finnes og identifisere spørreskjema som registrerer subjektive symptomer. 

Metode:Gjennomgang av kjent litteratur og litteratursøk i PubMed, Embase, BNI, Ovid Nursing Database og CINAHL. Litteraturen og artiklene ble gjennomgått for å få oversikt over hvilke symptomer som ble registrert, måleegenskaper, om spørreskjemaene var klinisk anvendbare, og annet som var relevant for kartlegging av lymfødem og endring av symptomer gjennom behandling av lymfødem.

Resultat:Fjorten artikler tilfredsstilte inklusjonskriteria, og 16 spørreskjema ble identifisert. Hevelse eller følelse av hevelse, tyngdefornemmelse, nummenhet, spreng og smerte var registrert hyppigst. Fire spørreskjema beskrev ikke måleegenskapene. De øvrige hadde ulik grad av validitet og reliabilitet. Flere metoder for skåring ble benyttet. Ulike tidsakser ble benyttet. Fem skjema hadde 50 eller flere spørsmål totalt.

Konklusjon:LYMFQOL arm og LYMFQOL ben kartlegger de hyppigste rapporterte subjektive symptomer.  Begge disse spørreskjemaene er gode kartleggingsverktøy for lymfødem og er egnet til bruk i pasientbehandling.  En norsk versjon av begge spørreskjema er pilottestet.

Nøkkelord: lymfødem, spørreskjema, subjektive symptomer.

English abstract

Innledning

Lymfødem er en opphopning av proteinrik væske i ekstracellulær vev som følge av redusert lymfedrenasje. En av årsakene til redusert lymfedrenasje kan være både kreftsykdommen og behandlingen. Det kan være innvekst eller trykk fra tumorvev, fjerning av lymfeknuter og strålebehandling. I Norge er det ca. 28.000 nye krefttilfeller pr år (1). Behandlingen blir mer omfattende, og flere overlever med seneffekter. En av disse plagene er lymfødem. Uten adekvate tiltak kan et lymfødem forverres over tid og kan føre til fibrose i bløtvevet, infeksjoner, ubehag og redusert funksjon (2). Forskning viser også at lymfødem kan gi psykologiske og sosiale konsekvenser (2-5), og at lymfødem påvirker helserelatert livskvalitet (2, 6-9).

Nasjonalt og internasjonalt er det ikke konsensus om hvordan lymfødem defineres eller måles. Dette gjør det vanskelig å studere både forekomst og behandlingseffekt og å sammenligne ulike studier på lymfødem (2, 5, 10, 11).

I Norge er det primært fysioterapeuter med spesialkompetanse i lymfødem som behandler pasientgruppen. Måling av omkrets og/eller volum, samt funksjon, har vært normen for å registrere behandlingseffekt. Subjektive plager som oppleves av pasienten brukes også.  Engeset og Petlund (12) poengterer at registrering av pasientens opplevelse av bedring i løpet av behandling er en forutsetning for å kunne gi adekvat behandling og oppfølging. Spørreskjema som kartlegger subjektive symptomer kan i så måte være et hjelpemiddel.

Ut fra denne bakgrunnen så vi et behov for å undersøke hva som fantes av spørreskjema som er testet for måleegenskaper (validitet og eventuelt reliabilitet) og registrerer subjektive symptomer hos pasienter med lymfødem. Skjema bør ha en gradert skala for å kunne registrere alvorlighetsgrad av symptomer, og dermed evne til å vise endringer i en behandlingsperiode. Skjema som anvendes i klinisk virksomhet må være enkelt og raskt å fylle ut og ha spørsmål som er forståelige.

Metode

For å få en oversikt over subjektive symptomer som både beskriver og vurderer graden av lymfødem, studerte vi kjent litteratur og supplerte med et grundig søk for å inkludere aktuelle studier.

Følgende litteratur ble gjennomgått:  

-Pensumlitteratur og tilleggslitteratur i utdanning av fysioterapeuter i Norge i Komplett Lymfødembehandling.

-Internasjonale konsensusdokumenter innen diagnostisering og behandling av lymfødem.

-Diagnosespesifikke livskvalitetsskjema utarbeidet av European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (13) og Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACT) (14).

Litteratursøk ble utført i januar 2012. Det ble søkt i følgende databaser; PubMed (som inkluderer MEDLINE), Embase, BNI (British Nursing Index), Ovid Nursing Database, CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature). Både fritekst og thesaurustermer (MeSH, EMtree osv) ble benyttet som emneord. Bare publikasjoner på engelsk eller norsk ble vurdert.

Referanselistene til relevante artikler ble også gjennomgått. Enkelte forfattere ble kontaktet for å få tilgang til eller oppklaring i aktuelle spørreskjema (3, 15-26).

Inklusjonskriterier for valg av publikasjoner:

1. Oversiktsartikler  
2. Artikler der spørreskjema som registrerer subjektive symptomer ble benyttet i validerings- og/eller kliniske studier. Der samme skjema ble benyttet i flere kliniske studier, ble kun en artikkel inkludert. 
3. Artikler som beskriver utvikling av livskvalitetsskjema for lymfødem.

Subjektive symptomer kan defineres som sensoriske, funksjonelle, psykiske/psykologiske og sosiale symptomer. Men i oversikten er kun skjema som registrerer sensoriske symptomer inkludert. «Hevelse» ble i denne sammenhengen oppfattet som subjektivt symptom siden opplevelse av hevelse, og grad av hevelse og dens påvirkning angis av pasienten.

Eksklusjonskriterier

1. Er ikke selvrapporteringsskjema.
2. Ikke oppgitt hvilke subjektive symptomer som ble undersøkt.
3. Ikke beskrevet hvordan symptomer blir registrert.
4. Dersom forfatter ikke svarte på oppklarende spørsmål om spørreskjema.

Resultater

Til sammen ble 69 fulltekstartikler gjennomgått. Femti-fem artikler ble ekskludert i henhold til kriteriene. De øvrige 14 artikler ble gjennomgått for å få oversikt over hvilke symptomer som ble registrert, måleegenskapene, klinisk anvendbarhet og annet som var relevant for kartlegging av endring av lymfødem. Metoder for skåring som graderte symptomer og dermed fanget opp endringer over tid ble også vurdert.

Bakgrunnsdokumenter

Som vi ser i Tabell 1 gir Engeset og Petlund (12) eksempler på subjektive symptomer og foreslår hvordan registrering kan gjøres. Földi (27) eksemplifiserer uten forslag til hvordan registrering utføres. The International Society of Lymphology’s (ISL) forslag (28) vises i Tabell 1. Konsensusdokumentet til The International Lymphoedema Frame-work (29) omtaler eksempler på mulige tidlig symptomer uten forslag til gradering.

EORTC QLC-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life – Cancer 30) er et spørreskjema som kartlegger livskvalitet hos kreftpasienter (30). Av de 15 diagnosespesifikke moduler som brukes sammen med EORTC QOL C30, har fire moduler spørsmål relatert til lymfødemsymptomer (Tabell 2).

FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) (14) er et sett med spørreskjema som kartlegger livskvalitet. Tabell 3 viser de seks modulene med spørsmål relatert til lymfødemsymptomer.

Artikler

I alt 14 artikler oppfylte kriteria for seleksjon med til sammen 16 spørreskjema. 

Av spørreskjemaene i tabell 4 var:

* fire utviklet spesifikt for å identifisere lymfødem (LBCQ, adaptert LBCQ, GCLQ, Tanaka).

* Tre designet for bruk i spesifikke studier, og identifiserte forekomst av lymfødem som sekundær-effektmål (Bergmark, Henningsohn, Tanaka).

* Ett utviklet for å kjennetegne lymfødem (Adaptert MSAS).

* Ett utviklet for undersøkelse av arm og skulderproblematikk hos brystkreft overlevere (KAPS).

* Ett livskvalitetsskjema utviklet for de med brystkreft (FACT-B).

* Seks utviklet for å kartlegge livskvalitet for de med lymfødem (LYMQOL arm, LYMQOL leg, LQOLI, ULL-27, FACT-B+4, FLQA-l og FLQA-lk).

Blant disse spørreskjemaene ble 15 ulike subjektive symptomer registrert. Se tabell 5.

Bergmark (3) utviklet et omfattende spørreskjema med 77 lymfødemrelaterte spørsmål som omhandlet hevelse og tyngdefornemmelse. Dette spørreskjemaet er testet for begrepsvaliditet. Henningsohns skjema (31) hadde 135 spørsmål der tre handlet om hevelse og tyngdefornemmelse. Tanaka (23) hadde seks spørsmål, der alle omhandlet hevelse. Måleegenskapene er ikke beskrevet i verken Henningsohns eller Tanakas artikler.

Armer er en pionér innen lymfødemforskning og har blant annet utviklet Lymphedema Breast Cancer Questionnaire (LBCQ) (10, 15). Blant de åtte undersøkte symptomene, var tyngdefornemmelse og hevelse på undersøkelsestidspunktet identifisert som de hyppigst rapporterte symptomene. Ved test/re-test viste skjemaet høy grad av reliabilitet og tilfredsstillende indre konsistens.   

LBCQ ble tilpasset for bruk i studiene til både Goldberg (17) og McLaughlin(21). Denne versjonen vurderer de samme symptomene som LBCQ, men antall spørsmål totalt er redusert. Måleegenskapene er ikke beskrevet. 

Carter et al har også brukt LBCQ ved utarbeidelse av sitt spørreskjema, Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire (QCLQ) (32). QCLQ identifiserte hevelse, tyngdefornemmelse og nummenhet som de mest problematiske symptomene. Skjemaet viste god sensitivitet og spesifisitet.

Norman et al (22) utviklet et spørreskjema basert på Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS). Hevelse, tyngdefornemmelse og smerter var inkludert som subjektive symptomer. Skjemaet er testet og viser høy til middels kriterievaliditet, og høy reliabilitet. 

Kwan’s Arm Problem Scale (KAPS) ble utviklet til undersøkelse av arm- og skulderproblematikk hos brystkreftoverlevere. Hevelse, tyngdefornemmelse og nummenhet ble vurdert. Spørreskjemaet er testet for reliabilitet og validitet og viser høy reliabilitet og betydelig sammenfallende og diskriminerende validitet (33).

FACT-B registrerer hevelse og ømhet. FACT-B+4 er samme skjema men med fire lymfødemspesifikke spørsmål om hevelse, nummenhet, smerter og ømhet. Disse skjemaene har vist god intern konsistens og stabilitet, og er sensitive for symptomendringer over tid (34). 

Lymphoedema Quality of Life (LYMQOL) arm, og LYMQOL ben kartlegger helserelatert livskvalitetsmål, spesifikt for pasienter med lymfødem (19). Begge har samme utforming, men henholdsvis for arm og ben. De subjektive symptomene som registreres er hevelse, tyngdefornemmelse, nummenhet, spreng, smerte, opplevd redusert styrke og prikking. Begge skjema er testet for validitet og reliabilitet. Planlegging av utvikling av et skjema for «midtlinje lymfødem», definert som lymfødem i thoraks, hode/hals og genitalia, er beskrevet.

ULL-27 (Upper Limb Lymphedema) ble utviklet av Launois et al som livskvalitetsmål  for pasienter med brystkreftrelatert lymfødem (35). Spørreskjemaet registrerer hevelse, tyngdefornemmelse, spreng og kribling/brennende følelse. Det er validitets- og reliabilitetstestet, og funnet både reliabelt, valid og sensitiv for symptomendringer.     

Lymphedema quality of Life Inventory (LQOL1) er et livskvalitetsskjema utviklet til bruk hos de med ulike typer lymfødem (20). Det registreres hevelse, tyngdefornemmelse, nummenhet, spreng, smerte, verking, prikking, ubehag, kribling, varmefølelse og fylde. Testing av den svenske versjonen viste tilfredsstillende validitet og moderat reliabilitet.  

Freiburg Life Quality Assessment-lymphedema (FLQA-l) ble utviklet til bruk hos de med lymfødem uansett årsak. FLQA-lk er en forkortet versjon. Begge skjema registrerer tyngdefornemmelse, spreng, smerte, opplevelse av svakhet, kribling og kløe. Den tyske versjonen av FLQA-l er både reliabilitets- og validitetstestet (36). Den viser også tilfredsstillende intern konsistens, er valid og sensitiv for endringer over tid. Testing av FLQA-lk er ikke beskrevet.  

Metoder for skåring

Ulike skjemaer benytter forskjellige svaralternativer (Tabell 4), kategoriske svaralternativer, ja/nei, forskjellige Likert graderingsskalaer med tre til fem mulige svar, ulike svarkategorier (om et symptom er til stede, om alvorlighetsgrad av symptom, hyppighet av symptom) og VAS skala i et skjema for et spørsmål.  

De ulike skjemaene benytter ulike tidsakser, se tabell 4. 

Klinisk anvendbarhet

Klinisk anvendbarhet ble vurdert med hensyn til om skjemaet er enkelt, rask å fylle ut og om spørsmålene er lett å forstå. 

Andre relevante spørreskjema

Seks helserelaterte livskvalitetsskjemaer er utviklet spesifikt for lymfødem; LYMQOL arm,  LYMQOL ben, ULL-27, LQOL1, FLQA-l og FLQA-lk (Tabell 4). Disse kartlegger subjektive symptomer, fysiske og psykiske velvære samt hvordan pasienten fungerer sosialt. Å benytte helserelatert livskvalitetsskjema aktualiseres når det er belegg for at det objektive målet, omfanget av hevelse, ikke er korrelert med bedret livskvalitet (4, 25, 37).

Diskusjon

Lymfødem kan i prinsippet oppstå i alle kroppsdeler, men av de identifiserte spørreskjema er kun et skjema, LQOLI, kroppsdel-uavhengig. FLQA-l og FLQA-lk fokuserer på arm og ben, mens LYMQOL arm og LYMQOL ben er nesten like og kartlegger henholdsvis arm og ben. Videre har noen av de enkelte diagnosespesifikke livskvalitetsskjema, FACT-En og EORTC QOL - EN24 (endometria kreft), FACT-V (vulva kreft), EORTC QOL PR25 (prostata kreft), EORTC QOL–BR23 (bryst kreft) enkelte spørsmål som er rettet mot flere kroppsdeler.  De øvrige er utviklet enten for arm eller ben. «Midtlinje lymfødem» (thoraks, hode/hals og genitalia) kan forekomme alene eller sammen med lymfødem i en arm eller ben. Et skjema utviklet for arm og «midtlinje», eller ben og «midtlinje» kan dermed være ønskelig. 

Blant de registrerte symptomene var det variasjon i hvilke symptomer og antall som ble registrert på hvert skjema. De hyppigste symptomene som ble registrert var hevelse (eller følelse av hevelse), tyngdefornemmelse, nummenhet, spreng og smerte. Det kan være en pekepinn om at disse symptomene er sentrale og at et godt spørreskjema bør inneholde spørsmål om disse symptomene. LYMQOL arm, LYMQOL ben og LQOLI tilfredsstiller dette kriteriet. Kategoriske svaralternativer er uegnet for å kunne registrere alvorlighetsgrad av symptomene. KAPS, FACT-B, FACT-B+4, LYMQOL arm, LYMQOL ben har graderte skala som gjør at endringer vil kunne registreres over tid. Data bør registreres med dato fortløpende når pasienten er under behandling. KAPS registrerer symptomene «nå», mens FACT-B og FACT-B+4 registrerer «de siste 7 dagene». Ved bruk av LYMQOL kan bruker selv definere når skjema gjelder for, unntatt de siste seks livskvalitetsspørsmål som gjelder den siste uken.    

Et spørreskjema som skal brukes i klinisk virksomhet bør være både enkelt å forstå og ikke inneholde for mange spørsmål. Av de identifiserte skjema, inneholdt fem skjema 50 eller flere spørsmål totalt (Bergmark, Henningsohn, LBCQ, LQOLI, FLQA-l). 

Blant de identifiserte skjema var det ikke alle som var testet for reliabilitet og validitet. 

LYMQOL arm og LYMQOL ben oppfyller flest krav i forhold til de vurderte symptomer, når registrering gjaldt, benyttet graderingsskala og antall spørsmål. I tillegg er begge reliabilitets- og validitetstestet med høy begreps- og kriterievaliditet og med utmerket indre konsistens.  Det beskrives også planlegging av utvikling av et skjema for «midtlinje lymfødem», noe ingen andre identifiserte artikler beskrev. 

Forskningsmiljøet i Storbritannia, som har stått for utvikling av LYMFQOL arm og LYMFQOL ben, etterlyser innspill og samarbeid med andre behandlings- og forsk-ningsmiljøer. De har etablert et system for å oppdatere aktive brukere om skjemaene.

Konklusjon

Det er utviklet flere validerte spørreskjema som registrerer ulike subjektive symptomer hos pasienter med lymfødem. Noen peker seg ut som gode kartleggingsverktøy for lymfødem og er egnet til bruk i pasientbehandling, både i intensive behandlingsperioder og vedlikeholdsfaser. 

LYMFQOL arm og LYMFQOL ben oppfyller de fleste kravene til slike skjema. Begge spørreskjema registrerer helserelatert livskvalitet og kan dermed hjelpe fysioterapeuten til å velge adekvate tiltak.

Det er ønskelig at disse spørreskjema er tilgjengelig for bruk i Norge. Både LYMQOL arm og LYMQOL ben er oversatt fra engelsk til norsk etter EORTCs retningslinjer for oversettelse (38), og pilottesting av den norske versjonen er utført.

Takk

Arbeidet med artikkelen fikk økonomisk støtte fra Klinikk for kliniske servicefunksjoner ved St.Olavs Hospital, Trondheim, Faggruppa for Onkologi og Lymfologi og Norsk Lymfødemforening.

Referanser:  

1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2010: Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway 2012.

2. Morgan PA, Franks PJ, Moffatt CJ. Health-related quality of life with lymphoedema: a review of the literature. Int Wound J 2005; 2: 47-62.

3. Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman PW et al. Patient-rating of distressful symptoms after treatment for early cervical cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 443-50.

4. McWayne J, Heiney SP. Psychologic and social sequelae of secondary lymphedema: a review. Cancer 2005; 104: 457-66.

5. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC et al. Lymphoedema: an underestimated health problem. QJM 2003; 96: 731-8.

6. Kwan W, Jackson J, Weir LM et al. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment: prevalence and impact on quality of life. J Clin Oncol 2002; 20: 4242-8.

7. Franks PJ, Moffatt CJ, Doherty DC et al. Assessment of health-related quality of life in patients with lymphedema of the lower limb. Wound Repair & Regeneration 2006; 14: 110-8.

8. Dawes DJ, Meterissian S, Goldberg M et al. Impact of lymphoedema on arm function and health-related quality of life in women following breast cancer surgery. Journal of Rehabilitation Medicine 2008; 40: 651-8.

9. Nesvold IL, Reinertsen KV, Fossa SD et al. The relation between arm/shoulder problems and quality of life in breast cancer survivors: a cross-sectional and longitudinal study. J Cancer Surviv 2011; 5: 62-72.

10. Armer JM. The problem of post-breast cancer lymphedema: impact and measurement issues. Cancer Invest 2005; 23: 76-83.

11. Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS et al. Lymphedema beyond breast cancer: a systematic review and meta-analysis of cancer-related secondary lymphedema. Cancer 2010; 116: 5138-49.

12. Engeset A, Petlund CF. Lymfødem. 2 utg. Oslo: Gyldendal, 2000.

13. http://groups.eortc.be/qol/.

14. http://www.facit.org/FACITOrg/Questionnaires.

15. Armer JM, Radina ME, Porock D et al. Predicting breast cancer-related lymphedema using self-reported symptoms. Nurs Res 2003; 52: 370-9.

16. Carmeli E, Bartoletti R. Retrospective trial of complete decongestive physical therapy for lower extremity secondary lymphedema in melanoma patients. Support Care Cancer 2011; 19: 141-7.

17. Goldberg JI, Riedel ER, Morrow M et al. Morbidity of sentinel node biopsy: relationship between number of excised lymph nodes and patient perceptions of lymphedema. Ann Surg Oncol 2011; 18: 2866-72.

18. Judson PL, Jonson AL, Paley PJ et al. A prospective, randomized study analyzing sartorius transposition following inguinal-femoral lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2004; 95: 226-30.

19. Keeley V, Crooks S, Locke J et al. A quality of life measure for limb lymphoedema (LYMQOL). Journal of Lymphoedema 2010; 5: 26-37.

20. Klernas P, Kristjanson LJ, Johansson K. Assessment of quality of life in lymphedema patients: validity and reliability of the Swedish version of the Lymphedema Quality of Life Inventory (LQOLI). Lymphology 2010; 43: 135-45.

21. McLaughlin SA, Wright MJ, Morris KT et al. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: patient perceptions and precautionary behaviors. J Clin Oncol 2008; 26: 5220-6.

22. Norman SA, Miller LT, Erikson HB et al. Development and validation of a telephone questionnaire to characterize lymphedema in women treated for breast cancer. Phys Ther 2001; 81: 1192-205.

23. Tanaka T, Ohki N, Kojima A et al. Radiotherapy negates the effect of retroperitoneal nonclosure for prevention of lymphedema of the legs following pelvic lymphadenectomy for gynecological malignancies: an analysis from a questionnaire survey. Int J Gynecol Cancer 2007; 17: 460-4.

24. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 884-9.

25. Weiss JM, Spray BJ. The effect of complete decongestive therapy on the quality of life of patients with peripheral lymphedema. Lymphology 2002; 35: 46-58.

26. Zhang X, Sheng X, Niu J et al. Sparing of saphenous vein during inguinal lymphadenectomy for vulval malignancies. Gynecol Oncol 2007; 105: 722-6.

27. Földi M, Földi E. Földi’s textbook of lymphology. San Francisco: Mosby Elsevier, 2006.

28. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema - Consensus document of the International Society of Lymphology 2009. Lymphology 2009; 42: 51-60.

29. International Lymphoedema Framework. Best practice for management of lymphoedema: International Lymphoedema Framework, 2006.

30. http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30.

31. Henningsohn L, Wijkstrom H, Dickman PW et al. Distressful symptoms after radical radiotherapy for urinary bladder cancer. Radiother Oncol 2002; 62: 215-25.

32. Carter J, Raviv L, Appollo K et al. A pilot study using the Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire (GCLQ) as a clinical care tool to identify lower extremity lymphedema in gynecologic cancer survivors. Gynecol Oncol 2010; 117: 317-23.

33. Nesvold IL, Fossa SD, Naume B et al. Kwan’s arm problem scale: psychometric examination in a sample of stage II breast cancer survivors. Breast Cancer Res Treat 2009; 117: 281-8.

34. Coster S, Poole K, Fallowfield LJ. The validation of a quality of life scale to assess the impact of arm morbidity in breast cancer patients post-operatively. Breast Cancer Res Treat 2001; 68: 273-82.

35. Launois R, Megnigbeto AC, Pacquet K et al. A specific quality of life scale in upper limb lympedema: The ULL-27 questionnaire. Lymphology 2002; 35: 181-7.

36. Augustin M, Bross F, Foldi E et al. Development, validation and clinical use of the FLQA-I, a disease-specific quality of life questionnaire for patients with lymphedema. Vasa 2005; 34: 31-5.

37. Sitzia J, Sobrido L. Measurement of health-related quality of life of patients receiving conservative treatment for limb lymphoedema using the Nottingham Health Profile. Qual Life Res 1997; 6: 373-84.

38. http://groups.eortc.be/qol/sites/default/files/archives/translation_manual_2009.pdf.