Fysioterapi i gråsonen

Trond Wiesener, universitetslektor Universitetet i Tromsø, Norges arktiske universitet. Trond.wiesener@uit.no.

Anders Aasheim, seniorrådgiver Fylkesmannen i Troms. Medlem av Forbundsstyret i Norsk Fysioterapeutforbund. 

Denne fagkronikken ble akseptert 17.oktober 2018. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. Publisert først på nett 18.oktober 2018. 

Å ta i bruk metoder som befinner seg innenfor alternativ medisin og mangler dokumentasjon på effekt, er et klart tegn på at fysioterapeuten befinner seg i gråsonen. I mange tilfeller på det offentliges regning. Man blander fysioterapi med annen virksomhet som for eksempel healing, bruk av steiner med stråleeffekt, hjertebalansering med auratransformasjon, posturalogi med øreakupunktur.

Ove Dyrstad tar i Fysioterapeuten 6/2018 utgangspunkt i et innlegg fra forbundsleder Fred Hatlebrekke under overskriften «Informasjon fra NFF» om gråsonefysioterapi. Han beskriver endringer i kunnskap og forskjellig informasjon på seminarer, utfordringer med å lese vitenskapelige artikler, endring i forståelse av smerte, betydning av erfart fysioterapi og tolkning av opplevelser. Han avslutter med spørsmålet om dagens gråsonefysioterapi i framtiden kan komme til å bli kunnskapsbasert. Dyrstad har flere gode refleksjoner.

Vi som skriver dette tilsvaret har begge sittet i Etisk utvalg i NFF i flere perioder. Der har vi sett flere eksempler på at fysioterapeuter har benyttet behandlingsformer som ligger langt utenfor det fysioterapeuter flest vil definere som fysioterapi. Vi har erfaring med saker som behandles av tilsynsmyndighetene og rettsvesenet; Trond som sakkyndig for Helsetilsynet og domstolene, Anders som saksbehandler ved et fylkesmannsembete.  Her vil vi prøve å gi utfyllende og oppklarende kommentar om hvordan vi forstår gråsonefysioterapi.

Beskyttet yrkestittel

Fysioterapeut er en beskyttet yrkestittel. Svært mye fysioterapivirksomhet finansieres av det offentlige. Myndighetene forventer å få kvalitet. Derfor ønsket vi på Fagkongressen 2018 å sette lys på fysioterapipraksis som vi mener ligger utenfor det som fysioterapi innebærer, «Fysioterapi i gråsonen».

Det har skjedd paradigmeskifter innen flere områder av fysioterapifaget. Gammel kunnskap fases ut, ny kunnskap kommer inn. Det betyr ikke at fysioterapi utført før paradigmeskiftet skal defineres inn i gråsonen. Ny teori har generert ny praktisk kunnskap. Samtidig har man beholdt det som var bra med tidligere kunnskap. Erfaringsbasert praksis endrer seg i takt med kunnskapsbasert praksis. Noen eksempler: Ergonomi har gått fra å regulere bord og stoler til helse, miljø og sikkerhet. Barnefysioterapi og nevrologi har beveget seg fra hierarkiske modeller til systemteoretiske modeller, manuellterapi har endret seg fra leddmekanikk til utvidet forståelse for bevegelse, fysioterapi innen ortopedi og reumatologi har endret seg fra forsiktig trening og passiv behandling til fokus på mer intensiv trening. Innsikt og forståelse for smerte har endret seg mye de siste 25 år. Slik vil det trolig også være i framtiden.

Begrepet gråsonefysioterapi blir forstått ulikt, noe som fører til at utgangspunktet for debatt blir uklart. Vi mener debatten blir tydeligere om vi skiller mellom

1) Fagutøvelse som helt klart og tydelig ligger utenfor fysioterapifagets rammer

2) Fagutøvelse hvor man kan stille spørsmål ved faglig forsvarlighet, og forholdet mellom krav til kunnskapsbasert praksis og viktigheten av erfaringsbasert kunnskap

Utenfor fysioterapifagets rammer

Alternative metoder

Oppdatert kunnskap fra Kunnskapssenteret bekreftet i 2015 «mange behandlingsmetoder benyttet av fysioterapeuter er veldokumenterte og har positiv effekt overfor en rekke lidelser og plager i muskelskjelettapparatet». Det er ingen grunn til at fysioterapeuter skal ta i bruk alternative metoder. Nasjonalt informasjonssenter for alternativ behandling har sammen med Kunnskapssenteret gjort grundige vurderinger av dokumentasjon av alternativ behandling ut fra den kunnskapen vi har i dag. Dyrstad spør om deler av denne alternative behandlingen kan bli tatt inn fysioterapifaget i framtiden. Vi mener det er lite som tyder på det. Det som imidlertid er felles for alternative behandlinger og behandlinger utført av autorisert helsepersonell er evnen til empati, kommunikasjon og det å forstå livssituasjonen til pasienter. Betydningen dette har for behandlingsresultatet vet vi i dag mye om. Denne kunnskapen må selvsagt også være tilstede innen godt dokumentert fysioterapipraksis for at behandlingsresultatet skal bli godt.

Garantist for produkter

Fysioterapeuter stiller opp som garantister i annonser for alternative produkter som eksempelvis kosttilskudd mot leddsmerter og mot beinskjørhet. NFFs yrkesetiske retningslinjer § 7.5 sier «en fysioterapeut må ikke inngå forbindelser med kommersiell virksomhet, medvirke i salg eller markedsføring av produkter som kan svekke fysioterapifagets anseelse». Fysioterapeuter som skal være med i markedsføring av produkter må vurdere grundig om produktene har effekt som er godt dokumentert via vitenskapelig holdbare metoder. Lov om helsepersonell er klar på at helsepersonell skal kunne dokumentere kunnskap. Et weekendkurs kvalifiserer ikke til å gi uttalelser om virkningen av medikamenter og kosttilskudd. Både helsemyndighetene, andre yrkesgrupper og publikum generelt stiller seg undrende til at fysioterapeuter går god for produkter som ikke har dokumentert effekt. Det er ikke bra, og svekker fysioterapifagets anseelse.

Faglig forsvarlighet

Dette punktet berører også diskusjonen om forholdet mellom krav til kunnskapsbasert praksis og viktigheten av erfaringsbasert kunnskap. Vi mener det ikke er formålstjenlig å kalle dette gråsone.

Journal

Hvis en klage på behandling kommer til Fylkesmannen eller Helsetilsynet, vil kopi av journal bli etterspurt. Hvordan ser den ut? Har behandlingen vært utført i tråd med gjeldende retningslinjer eller føringer fra fagmiljøet? Fysioterapeuter har journalplikt. Journalen skal være mulig å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det er ikke faglig forsvarlig hvis journalen mangler eller er ufullstendig. Det samme gjelder hvis vurderinger og tiltak underveis i behandlingen ikke kan dokumenteres og etterprøves. Journalen skal oppfylle kravene i lover og forskrifter. Skriftliggjøring bidrar til å kvalitetssikre eget arbeid gjennom tid til refleksjon. Den erfaringsbaserte kunnskapen synliggjøres og kan dermed gjøres til gjenstand for diskusjon og forbedring.

Faglig oppdatering

Faglig oppdatering er nødvendig for å sikre at man er kjent med de faglige føringene som settes av myndighetene og fagmiljøene. Jo lengre man unnlater å oppdatere seg faglig, jo større risiko for at jobben man gjør ikke er faglig forsvarlig. Lov om helsepersonell og NFFs etiske retningslinjer påpeker plikten til å dokumentere kunnskap og å holde seg oppdatert. Fysioterapipraksis styres i stor grad av nasjonale og internasjonale retningslinjer. Som eksempler kan nevnes hofte- og kneartrose, rygg- og nakkeplager, skulderluksasjon, skulderimpingement, bekkenløsning med gangvansker, kvinnehelse, parkinson, kols, rehabilitering etter hjerneslag og ankyloserende spondylitt. Du må kjenne retningslinjene som finnes på de fagområder du jobber! Retningslinjer gir ikke svar på hvordan du skal utføre behandlingen av den enkelte pasient, men er faglige anbefalinger. De er basert på kliniske studier av høy kvalitet. Norske fysioterapeuter har vært med og bidratt på flere felt.

Rammebetingelser kan gjøre det vanskelig

Fysioterapeuter kan oppleve at den organisatoriske rammen rundt arbeidet hindrer god fagutøvelse og truer forsvarligheten. Det kan være for liten bemanning, for få muligheter til kompetanseheving, uklare ansvarsforhold, mangel på prioriteringer, uhensiktsmessige lokaler, utdatert utstyr eller annet. Noen fysioterapeuter blir også av arbeidsgiveren satt til oppgaver de ikke er kvalifisert for. Dersom Helsetilsynet vurderer klager som gjelder slike forhold, vil tilsynsmyndigheten ikke først og fremst granske hvordan den enkelte fysioterapeuten har gjort jobben. Helsetilsynet vil fokusere på arbeidsgiver og på om tilretteleggingen av arbeidsoppgavene har gjort det mulig å gjøre en forsvarlig jobb.

Omdømme

Fysioterapi har et godt omdømme i befolkningen og i offentlige organer. Fysioterapeuter må være med på å holde oppe dette omdømmet. Helsepersonelloven pålegger fysioterapeuter bl.a. dokumentasjonsplikt, journalplikt og plikt til å holde seg faglig oppdatert. Dette må være en selvsagt del av både ledelse og fagutøvelse i fysioterapi. Fysioterapeuter må også motvirke at faget beveger seg i gråsonen. Ved valg av behandlingsmetoder har man svært mye å ta av ved å holde seg innenfor det som er allment akseptert av fagmiljøet. La de alternative, udokumenterte metodene ligge! Hvis fysioterapeuter svikter på dette punktet, graver man vekk fundamentet for offentlig finansiering av fysioterapi, samt oppnådde rettigheter som f.eks. direkte tilgang til fysioterapi.