Er styrketrening rett behandling for pasienter med smerter?

I kronikken formidler forfatterne at smerte og den psykologiske reaksjonen på smerte er viktige årsaker til nedsatt muskelkraft, og at styrketrening med få repetisjoner i serier derfor blir feil dosering for mange pasienter. For å sette søkelys på dette fenomenet ønsker forfatterne en diskusjon og bidrar her med sine behandlingsråd basert på evidens fra smerte- og effektstudier.

Innledning
Den hyppigste årsaken til at pasienter oppsøker fysioterapeuter er smerter i muskel- og skjelettsystemet. Vi har, gjennom flere års undervisning og praksis med nyutdannende og mer erfarne kolleger, observert at en vanlig tilnærming for disse pasientene er aktiv øvelsesterapi hvor fysioterapeuter bruker styrketreningsprinsipper kjent fra tradisjonell treningslære for friske. Forskning viser imidlertid at reduksjon i muskelkraft hos pasienter skyldes smerteopplevelsen. Vi mener ofte å se tilfeller hvor styrketrening øker pasientens bevegelsesfrykt og funksjonsproblemer ytterligere, og hensikten med kronikken er å belyse doseringsproblemet og å oppfordre til fagdebatt.

Da smerten forsvant, økte muskelkraften med 208 prosent
«Testing av ren muskelstyrke er avhengig av at pasienten er symptomfri og motivert, og at testprosedyren er reliabel. I klinisk praksis er disse kriteriene sjelden oppfylt. Til tross for dette registreres muskelstyrke som et reliabelt og objektivt mål.» Konklusjonen bygger på resultater fra en undersøkelse hvor man evaluerte effekten av skuldersmerte på isokinetisk muskelstyrke (1). Femten pasienter med ensidig subakromialt smertesyndrom gjennomførte styrketest før og etter smertelindrende injeksjon (6 ml Lidocaine subakromialt). Etter smertelindringen økte muskelstyrken signifikant i den affekterte skulderen, og sentrale og lokale smerteinhiberende mekanismer og motorisk læring var forklaringsmekanismene.

I en liknende studie ble 14 pasienter inkludert med grad II og grad III impingementsyndrom i skulderen (2), hvorav ni pasienter hadde rotator cuff-ruptur vist på artrografi. Muskelstyrke ble målt ved isokinetisk testing (maksimalt dreiemoment, totalt arbeid, og effekt) før og etter subakromial injeksjon (5cc 1 prosent lidocaine + 5cc 0, 5prosent bupivacaine ). Fem minutter etter injeksjonen var 86 prosent av pasientene helt smertefrie, og de to siste pasientene hadde bare mildt ubehag i ytterstilling. Som følge av smertereduksjonen økte abduksjonskraften med 82 prosent og adduksjonskraften med 208 prosent, og fleksjons- og utadrotasjonsbevegeligheten i skulderen økte signifikant. Det var like store endringer både i leddbevegelighet og muskelstyrke hos de som hadde påvist rupturer i rotator cuffen, som hos de som ikke hadde ruptur. Studien viste at det ikke var den strukturelle endringen, som i en rupturert sene, som var hovedårsaken til nedsatt muskelkraft, men selve smerteopplevelsen. Andre studier har også vist at smerte er en meget viktig årsak til nedsatt muskelkraft og at reduksjon av skuldersmerten gav signifikant økning av muskelstyrken (3).

Den affektive reaksjonen på smerten gir også nedsatt muskelkraft
Forskning på pasienter med langvarige ryggsmerter har vist at bevegelsesfrykt og smerte er faktorer som påvirker muskelkraften (4). Denne studien synliggjorde at det var en sterk sammenheng mellom muskelstyrke og smerteindeks, hvor 42 prosent av variasjonen av muskelstyrke kunne forklares gjennom en endring av bevegelsesfrykt, endring av smerteindeks og hvor lenge man har hatt smerter.

Trening som behandling må fokusere på å minske smerteopplevelsen
Hvis det er slik som forskningen viser, at årsaken til nedsatt muskelkraft skyldes smerteopplevelsen, bør øvelsesbehandlingen for pasienter med smerte være relatert til å minske smerten, øke leddbevegeligheten og normalisere skulderfunksjonen (5,6). Vi spør da om styrketrening med få repetisjoner, for eksempel 6-8 repetisjoner x 3 serier, som er typisk for å øke muskelstyrke hos friske personer, er den riktige tilnærmingen til pasienter med smerter? Selv om antall repetisjoner tilsvarer «rett» stimulus for styrketrening, vil belastningen ligge meget lavt fordi pasienten med sin smerteopplevelse ikke klarer å gjennomføre øvelser med få repetisjoner og stor belastning. Hele poenget med styrketrening er å øke belastningen mens antall repetisjoner reduseres, slik at belastningen er høy i forhold til maksimalbelastningen, også kalt en repetisjon maksimum (1RM) eller maksimaltmotstanden en person kan bevege én gang. Den tilnærmingen som til nå har vist å ha effekt, for eksempel på pasienter med langvarig subakromial smerte, er det motsatte av styrketrening, nemlig høye treningsdoser via mange øvelser med mange repetisjoner i serier med lav belastning initialt (5,6,7).

Pasientene søker hjelp for smerteopplevelsen – ikke for å drive styrketrening!
Smerteopplevelsen har sensoriske og kognitive dimensjoner, hvor sistnevnte inkluderer frykt for smerte og bevegelsesfobier. Sistnevnte relateres til at man holder seg unna aktiviteter basert på frykt. En studie inkluderte 615 pasienter med akutte korsryggsmerter og fant en klar sammenheng mellom «skade» og «å unngå aktivitet» (8). Begge disse variablene var signifikant assosiert med nedsatt «funksjon» og «deltakelse». Resultatene indikerer at en smertereduksjon relatert til redusert redsel og økt arbeidsevne tidlig i utviklingen av akutte korsryggsmerter, kan føre til økt deltagelse i hverdagslige og sosiale aktiviteter. Videre har studier vist at økt bevegelsesfobi er en viktig variabel som fører til nedsatt funksjonsevne (9,10). Bevegelsesfrykt predikerte nedsatt funksjon to måneder etter at pasienter oppsøkte primærlegen for akutte ryggsmerter (11). Økende bevegelsesfrykt predikerte også fortsatt nedsatt funksjonsevne hos pasienter som fikk fysioterapi for arbeidsrelaterte akutte ryggsmerter (10). Smerte er en multidimensjonal opplevelse som består av en sensorisk, kognitiv og følelsesmessig dimensjon, og alle dimensjonene er viktige i smerteopplevelsen. Men når smerter blir langvarige, er det ofte slik at den sensoriske dimensjonen blir mindre viktig, mens de kognitive og følelsesmessige dimensjonene blir mer dominerende (fig. 1)

Store treningsdoser via mange repetisjoner – mest hensiktsmessig for pasienter med smerte?
I møte med pasienter er det grunnleggende at fysioterapeuten registrerer og evaluerer den psykologiske reaksjonen på smerteopplevelsen. Pasientens ressurser og evne til deltakelse i funksjonsnormaliserende trening er viktig for valg av øvelser og dosering av disse. For å få pasienten aktivt med i opptreningen, er det viktig at treningen bevisst underdoserers slik at pasienten får en suksessopplevelse. I denne sammenhengen vil styrketrening med få repetisjoner og stor belastning kunne skremme pasienten (fig. 2). Det vil derfor være mer hensiktsmessig å oppnå store treningsdoser gjennom øvelser med mange, ja inntil 1000 repetisjoner i serier. Dette vil kunne føre til at smerteopplevelsen og den affektive reaksjonen på smerten minsker, og at treningen totalt sett resulterer i funksjonsbedring (1,5-7). Det viktigste når en pasient skal starte med opptrening er derfor ikke å øke muskelstyrken gjennom styrketrening, men å fokusere på de forskjellige psykologiske faktorene som er tilstede når en pasient har smerter, som for eksempel en positiv opplevelse av å mestre. Derfor vil vi anbefale å dosere i forhold til personens smerterelaterte- og strukturrelaterte bevegelsesfobi, negative tanker om fysisk aktivitet, mestringsstrategi og motivasjonsnivå.

Styrketrening er viktig, men for rett person til rett tid
Når pasienten er i ferd med å bli symptomfri, kan opptreningen endres i tråd med prinsipper for styrketrening hvor antall repetisjoner reduseres og belastningen økes. Når smerten ikke lenger begrenser pasienten, bør treningen være så intensiv som mulig i forhold til personens arbeidskrav i dagliglivet og fysiske aktivitetsnivå. Slik styrketrening er mest effektiv hvis den gjennomføres med så tung ytre belastning at personen ikke er i stand til å gjennomføre mer enn fire til seks repetisjoner per serie før nevromuskulær utmatting finner sted lokalt (12). Tre til fire serier er dokumentert effektivt, men antall øvelser per muskel- eller muskelgruppe er i noen grad avhengig av personens treningstilstand. Det er også veldig viktig for effekten av slik styrketrening at intensiteten er maksimal, noe som betinger maksimal mobilisering i konsentrisk fase av bevegelsen (13). Treningen bør gjennomføres to til fire ganger per uke, mens en i perioder kan vedlikeholde et visst styrkenivå gjennom trening en gang per uke. For å gjennomføre slik trening må personen være smertefri og vevet som belastes ha god holdfasthet for å motstå den ytre belastningen.

Bør grunnutdanningene endre undervisningen i treningslære?
Vi er i dag stort sett enige om prinsippene for hvordan man utøver styrketrening av friske personer. Vi mener situasjonen blir annerledes hos pasienter som har smerte og/eller en affektiv reaksjon. For eksempel vil bevegelsesfobi kunne inhibere det nevromuskulære systemet slik at styrketrening har liten verdi og øker pasientens frykt for bevegelse. Vi oppfordrer derfor fysioterapeuter til å revurdere praksis i lys av kunnskap fra smertevitenskapen. Denne kronikken har synliggjort at en reduksjon av smerten og den affektive reaksjonen på smerteopplevelsen vil gi økt muskelkraft. For at fysioterapeuter skal bli dyktigere til å bruke trening som behandling bør man i grunnutdanningen og kurs i treningslære tydelig skille mellom treningsprinsipper for friske smertefrie personer og opptreningsprinsipper for pasienter som har en smertetilstand.

n