Muskelstyrka och styrketräning för kvinnor med fibromyalgi.

Muskelstyrka och styrketräning för kvinnor med fibromyalgi - ett personcentrerat perspektiv

Doktorgradssammendrag i Fysioterapeuten 7/2018. 

Fagartikkel

Anette Larsson, fysioterapeut, Med. Dr., Göteborgs Universitet, Sverige.

Avhandlingens titel: Muscle strength and resistance exercise for women with fibromyalgia - a person centred approach.

Handledare:

Kaisa Mannerkorpi, Fysioterapeut, professor, Göteborgs Universitet.

Jan Bjersing, Reumatolog, Med dr, Reumatologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Disputerade 5.juni 2018 vid Göteborgs Universitet.

Fibromyalgi (FM) är en muskuloskeletal sjukdom med en prevalens på ca 2% i befolkningen. De mest framträdande symptomen är utbredd långvarig smärta, ökad smärtkänslighet och ömhet. Andra vanliga symptom är trötthet, stelhet, oro, nedsatt fysisk kapacitet, och aktivitetsbegränsningar i dagliga livet. Studier har visat att kvinnor med FM klarar att träna på lågintensiv nivå utan att få en ökning av sjukdomsspecifika symptom. Få studier har undersökt effekten av styrketräning för kvinnor med FM men de resultat som presenterats tyder på att styrketräning kan minska smärta och förbättra allmän hälsa. De studier som utförts har dock varit små och av låg kvalitet och fler studier behövs för att undersöka effekten av styrketräning för kvinnor med FM.

Avhandlingen bestod av fyra delarbeten. Den första studien var en tvärsnitts-studie som avsåg att undersöka skillnader i muskelstyrka och gångförmåga, mellan kvinnor med FM och friska kvinnor som matchats för ålder och utbildningsnivå, samt faktorer associerade med sänkt muskelstyrka hos kvinnor med FM. Den andra studien var en randomiserad, kontrollerad multi-center studie som avsåg att utvärdera effekter av personcentrerad progressiv styrketräning på muskelstyrka, hälsorelaterad livskvalitet, smärta, aktivitetsbegränsningar, delaktighet i vardagliga aktiviteter och smärthantering hos kvinnor med FM. Den tredje studien avsåg att undersöka vilka faktorer som kunde förklara förbättring av muskelstyrka genom styrketräning och även faktorer som kunde predicera det slutliga värdet för muskelstyrka efter styrketräning. Den fjärde studien avsåg att undersöka vilka faktorer kvinnor med FM upplever kan hjälpa dem att vara fysiskt aktiva på en mer ansträngande nivå.

Muskelstyrka

Muskelstyrka är en grundläggande komponent av fysisk kapacitet som visar på en persons fysiska förutsättningar för att klara arbete och dagliga aktiviteter (8). Högre muskelstyrka är förknippat med lägre nivåer av smärta samt lägre skattningar vid mätning av psykologiska faktorer förknippade med smärta.

Muskelstyrka hos kvinnor med FM visade sig vara reducerad med 20-36% och gångförmåga var reducerad med 16% jämfört med friska kvinnor. Symptomduration hos kvinnor med FM var associerad med nedsatt styrka i knäextension, armbågsflexion, hand samt nedsatt gångförmåga.  Detta innebär att sjukdomsrelaterade faktorer så som duration av smärta, troligtvis bidrar till försämring av muskelstyrka och gångförmåga hos kvinnor med FM. Även om den fysiska kapaciteten sjunker med stigande ålder, så verkar det som att en längre tids sjukdom ytterligare sänker den fysiska kapaciteten. Upptäckten att symptomduration påverkar fysisk kapacitet är en viktig kunskap för kliniker då en tidigare studie visat att symptomduration var en prediktor för fall hos kvinnor med FM, troligtvis på grund av nedsatt muskelstyrka i nedre extremiteten.

Kvinnorna med FM i tvärsnittstudien uppvisade signifikant lägre styrka i knäextension jämfört med friska kvinnor. Styrka i knäextension och gångförmåga var båda signifikant associerade med SF36 subskala Physical function som mäter aktiviteter i dagliga livet som att gå i trappor och promenera längre sträckor. Det är rimligt att anta att dessa aktivitetsbegränsningar är associerade med försämringar i muskelstyrka och gångförmåga.

Styrka i knäextension uppvisade en måttlig association till gångförmåga, något som man även sett i tidigare studier. Nedsatt styrka i nedre extremiteten, särskilt knäextension har visat sig vara associerat med försämrad balans vilket ökar risken för fall, och är också associerat med försämrad gångförmåga och balans hos kvinnor med FM, och en högre incidens av fall (50%) rapporteras i den här populationen.

Eftersom ålder och socioekonomiska faktorer, som utbildningsnivå, har visat sig vara associerade till hälsa, jämfördes vår grupp med friska kvinnor som var matchade för ålder och utbildningsnivå. Välutbildade människor antas vara mer benägna att träna och att ha en hälsosam livsstil. Tidigare studier har också visat ett samband mellan hög förekomst av FM och låg utbildningsnivå. Trots att grupperna i tvärsnittstudien matchades fanns det fortfarande en signifikant skillnad i fysisk kapacitet mellan grupperna vilket tyder på att det finns sjukdomsrelaterade fysiologiska eller neuromuskulära faktorer som påverkar fysisk kapacitet hos kvinnor med FM.

Styrketräning

Muskelstärkande aktiviteter, som styrketräning, rekommenderas för den allmänna populationen för att bibehålla hälsa och fysiskt oberoende, och också för att förhindra utvecklingen av degenerativa åldersrelaterade kroniska sjukdomar. Att förebygga förlust av muskelstyrka och fysisk funktion verkar vara ännu mer viktigt för kvinnor med FM givet deras försämrade muskelstyrka.

De viktigaste fynden i studie II var signifikanta förbättringar i knäextension, smärtintensitet och andra hälsoaspekter i styrketräningsgruppen jämfört med avspänningsgruppen. Dessa resultat stärktes av signifikanta förbättringar inom gruppen i styrketräningsgruppen.

Den signifikanta skillnaden mellan grupperna avseende styrka i armbågsflexion, där styrketräningsgruppen hade förbättrats mer, stärktes av signifikanta förbättringar inom gruppen i styrketräningsgruppen. Så vitt vi vet så är detta den första studien som visar att kvinnor med FM kan förbättra styrkan i armbågsflexion genom styrketräning.

Förbättringen i smärtintensitet i styrketräningsgruppen var 23% vilket representerade en kliniskt relevant förbättring, då en förbättring på 15% anses vara kliniskt relevant. Förbättringen i smärtintensitet liknar den man sett i tidigare studier av styrketräning vid FM. Även förbättringar i FIQ total, som mäter aktivitetsbegränsningar, liknar dem man sett i tidigare studier där kvinnor med FM har tränat styrketräning.

Patient global impression of change (PGIC) var även den signifikant förbättrad i gruppen som tränat styrketräning. PGIC korrelerade med förbättring i smärtintensitet och med förbättring av SF36 physical component score, vilket betyder att deltagarnas upplevelse av förbättring efter interventionen speglar kliniskt relevanta förbättringar av sjukdomsrelaterade hälsoproblem.

Vidare så hade styrketräningsgruppen även förbättrats avseende smärthantering (mätt med Chronic Pain Acceptance Questionnaire), jämfört med avspänningsgruppen. Förbättrad smärthantering antas vara associerat med lägre grad av aktivitetsbegränsningar och bättre funktion hos patienter med långvarig smärta, och resultaten från den här studien indikerar att smärthantering kan förbättras genom träning. Förbättring av smärthantering (CPAQ) var den enda signifikanta förbättringen som kvarstod i styrketräningsgruppen vid uppföljningen efter 13-18 månader vilket kan tyda på att interventionen främjade en smärthanteringsprocess som hade effekt under lång tid. Detta fynd ska dock tolkas med försiktighet då det gjordes många beräkningar.

Progressionen av styrketräningen visade sig vara framgångsrik för majoriteten av deltagarna då de flesta klarade träningen bra och få upplevde ökade symptom, 63% av deltagarna klarade att uppnå en belastning på 80% of 1RM. De deltagare som klarade av att träna på 80% av 1RM visade sig ha bättre fysisk kapacitet mätt med 6MWT, och hälsostatus mätt med FIQ total score än de som inte klarade att uppnå 80%. Detta betyder att personliga instruktioner och belastningar måste anpassas individuellt till varje deltagares fysiska resurser och hälsostatus.

I studie III förklarades 40% av förbättringen i knäextension av lägre fear avoidance vid baseline, förändring av smärta under interventionen, högre styrka i knäextension vid baseline, lägre ålder och högre BMI. Det kan finnas flera möjliga förklaringar till detta som till exempel att deltagare med lägre fear avoidance vågade träna på belastningar tillräckliga för att öka styrka. Minskning av smärtan under träningsperioden uppmuntrade troligtvis deltagarna ytterligare att träna på högre belastningar.

Trettiotvå procent av förbättringen i armbågsflexion förklarades av lägre smärta vid baseline tillsammans med lägre fear avoidance vid baseline, högre BMI och högre styrka vid baseline. Således verkar smärta och fear avoidance vid baseline vara viktiga faktorer att ta hänsyn till när man planerar styrketräning för muskler involverade i armbågsflexion. Muskelstyrkan är avsevärt nedsatt i övre extremiteten hos kvinnor med FM, vilket motiverar fortsatt utveckling av träningsprogram för att öka styrkan i dessa muskelgrupper.

Förbättring av handstyrka förklarades till 37% av lägre fear avoidance vid baseline, lägre handstyrka vid baseline samt av en sänkning av smärtan under träningsperioden. Träning av stora muskelgrupper har troligtvis bidragit till den ökade handstyrkan. Handstyrkan speglar en persons generella fysiska kapacitet, och anses vara ett generiskt mått på fysisk funktion och aktivitetsbegränsningar för personer med FM.

För alla tre analyserna av förändring i muskelstyrka visade sig antingen smärta vid baseline eller förändring av smärta vara en förklarande faktor, vilket visar på smärtans betydelse vid rehabilitering av kvinnor med FM. Att kunna hantera smärtan under träningsperioden är viktigt och risken för träningsrelaterad smärta minskar om belastningen stegras gradvis. Kliniska studier indikerar att ett anpassat träningsprogram minskar smärta över tid hos personer med FM, och flera träningsrelaterade komponenter kan bidra till denna sänkning av smärtan.

I vår population var graden av fear avoidance ganska låg vid baseline och bara 23% av deltagarna uppvisade hög fear avoidance, det vill säga FABQ physical >14 (0–24). Resultaten från studie III visar att även om graden av fear avoidance vid baseline är låg så verkar det vara en viktig faktor att ta hänsyn till vi behandling av patienter med FM.

Symptomduration och graden av fysisk aktivitet vid baseline hade inget förklaringsvärde för förändring av muskelstyrka. Detta betyder att alla personer med FM som är intresserade av att öka sin muskelstyrka genom att träna styrketräning kan uppmuntras att prova denna typ av träning.

En trolig förklaring till bristen på långtidseffekter är att graden av fysisk aktivitet efter studiens slut återgick till som den var innan studiens start. Det verkar som att deltagarna hade svårt att bibehålla regelbundna träningsvanor utan stöd. Liknande resultat med brist på långtidseffekter där kvinnor med FM haft svårt att bibehålla nivån på träningen har även tidigare rapporterats.

Främjande faktorer

Att vara fysiskt aktiv är en utmaning för kvinnor med FM på grund av nedsatt fysisk kapacitet, smärta, trötthet och också på grund av träningsutlöst smärta. Resultaten av studie IV visade att kvinnor med FM hade viljan att vara fysiskt aktiva eftersom de hade kunskapen och erfarenheten sedan tidigare att det var bra för dem. Detta har också visats i en tidigare studie där deltagare med muskuloskeletal smärta berättade att de mådde bättre både psykiskt och fysiskt av att vara fysiskt aktiva och att fysisk aktivitet också hjälpte dem att hantera smärtan bättre.

Det fanns flera faktorer på det personliga planet som upplevdes kunna underlätta fysisk aktivitet, som stöd och förståelse samt hjälp med att anpassa graden av aktivitet, övningar och belastning. Detta resultat stärks av tidigare studier som visat att personer med långvarig smärta uttrycker behov av individuellt anpassat stöd och kontinuerlig stöttning, helst i sjukvården, i att finna lämpliga aktiviteter och för att öka motivationen.

Kvinnor med FM är en heterogen grupp som består av flera subgrupper där vissa undviker fysisk aktivitet på grund av aktivitetsutlöst smärta. Syftet i studie IV var dock att fokusera på kvinnor med FM som då och då engagerar sig i fysisk aktivitet. Utifrån vår kliniska erfarenhet så finns det ett stort antal kvinnor med FM i primärvården som är intresserade av, och som kan vara fysiskt aktiva och därför är det viktigt att söka ny kunskap om hur vårdpersonal kan stötta dessa kvinnor i att finna sina främjande faktorer för fysisk aktivitet.

Personcentrerat förhållningssätt

Styrketräning är svårt för kvinnor med FM på grund av aktivitetsutlöst smärta och konsekvenserna av detta, som till exempel kan vara att undvika ansträngande fysisk aktivitet. Tidigare studier indikerar att det finns ett ömsesidigt förhållande mellan fysisk funktion och tilltro till egen förmåga, att förbättra fysisk funktion leder till förbättrad tilltro till egen förmåga och tvärtom.

Tilltro till egen förmåga är inte undersökt i denna avhandling men resultaten från studie III visar att sänkt smärta och låg fear avoidance bidrar till förbättring av muskelstyrka efter styrketräningen i studie II. Detta understryker vikten av att anpassa programmet till varje individ och betonar hur viktigt det är att välja rätt belastning och övningar för att öka muskelstyrkan utan att öka smärta och fear avoidance. Att använda sig av personcentrerat förhållningssätt i rehabilitering, för att stärka en persons självförtroende och resurser verkar vara effektivt för att förändra beteendet att undvika fysisk aktivitet.

Tidigare studier av bassängträning, stavgång och styrketräning för kvinnor med FM visar positiva effekter på sjukdomsspecifika symptom, grad av fysisk aktivitet, fysisk kapacitet och hälsorelaterad livskvalitet. Träningsstudierna visar att kvinnor med FM kan träna i samma miljö som friska individer men med lägre vikter, längre pauser mellan seten och ibland med anpassning av övningar och utrustning. En trolig framgångsfaktor verkar vara att det fanns en fysioterapeut närvarande vid styrketräningen som kunde guida deltagarna i att hitta rätt nivå på träningen utifrån deras resurser och begränsningar och också uppmuntrade och stöttade deltagarna i att successivt öka belastningen.

Fokus för styrketränings interventionen (studie II) var att förbättra självförtroendet och förmågan att hantera smärta hos deltagarna. Signifikant förbättrad delaktighet i vardagliga aktiviteter efter styrketräningen visar att detta varit ett framgångsrikt förhållningssätt. I styrketräningsstudien startades interventionen med skapandet av partnerskap mellan patient och behandlare och inkluderade patientens berättelse, delat överläggande och beslutsfattande samt dokumentation. Alla förändringar av träningsprogrammet och ökningar av belastningen gjordes tillsammans med deltagaren i partnerskap, i syfte att stärka förmågan att hantera smärta och andra symptom. Partnerskapet är det bärande elementet i det personcentrerade förhållningssättet.

Kliniska implikationer

Sammanfattningsvis så visade sig kvinnor med FM ha reducerad muskelstyrka och gångförmåga jämfört med friska kvinnor och detta hade samband med högre grad av aktivitetsbegränsningar. Styrketräning utformad enligt personcentrerade principer visade sig förbättra muskelstyrka, minska smärta och aktivitetsbegränsningar samt förbättra smärthantering och delaktighet i vardagliga aktiviteter. Viktiga faktorer för förbättring av muskelstyrka var smärta och rörelserädsla före- och under träningsperioden. Kvinnor med FM upplevde trots sin vilja svårigheter med att hitta rätt nivå på sin fysiska aktivitet och utmanades av smärta och trötthet. Resultaten av avhandlingen understryker vikten av att genom ett personcentrerat förhållningssätt utforma träningsprogram som är anpassade till varje persons resurser och begränsningar och därmed förbättra förutsättningarna att hantera smärta och andra sjukdomsrelaterade symptom.

Artikler:

  1. Larsson A, Palstam A, Bjersing J, Löfgren M, Ernberg M, Kosek E, Gerdle B, Mannerkorpi K. Controlled, cross-sectional, multi-center study of physical capacity and associated factors in women with fibromyalgia. Accepted for publication in BMC Musculoskeletal Disorders april 2018.
  2. Larsson A, Palstam A, Löfgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, Gerdle B, Kosek E, Mannerkorpi K. Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia – a randomized controlled trial. Arthritis Research & Therapy. 2015;17:1-15.
  3. Larsson A, Palstam A, Löfgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, Gerdle B, Kosek E,Mannerkorpi K. Pain and fear avoidance partially mediate change in muscle strength during resistance exercise in women with fibromyalgia. Journal of Rehabilitation Medicine. 2017; 49:744–750.
  4. Larsson A, Feldthusen C, Mannerkorpi K. Factors promoting physical activity in women with fibromyalgia-a qualitative interview study. Manuscript.

Länk till avhandlingen: http://hdl.handle.net/2077/55397

Litteraturliste: 

Queiroz LP. Worldwide epidemiology of fibromyalgia. Current pain and headache reports. 2013;17(8):356.

Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;38(1):19-28.

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72.

Góes SM, Leite N, Shay BL, Homann D, Stefanello JMF, Rodacki ALF. Functional capacity, muscle strength and falls in women with fibromyalgia. Clinical Biomechanics. 2012.

Mannerkorpi K, Burckhardt CS, Bjelle A. Physical performance characteristics of women with fibromyalgia. Arthritis Care Res. 1994;7(3):123-9.

Henriksson C, Gundmark I, Bengtsson A, Ek AC. Living with fibromyalgia. Consequences for everyday life. Clin J Pain. 1992;8(2):138-44.

Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD010884.

Jones KD, Horak FB, Winters KS, Morea JM, Bennett RM. Fibromyalgia is associated with impaired balance and falls. Journal of clinical rheumatology: practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. 2009;15(1):16.

Soriano‐Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, Estévez‐López F, Segura‐Jiménez V, Álvarez‐Gallardo IC, et al. Association of Physical Fitness with Pain in Women with Fibromyalgia: The al‐Ándalus project. Arthritis Care Res. 2015.

Larsson A, Palstam A, Bjersing J, Löfgren M, Ernberg M, Kosek E, et al. Controlled, cross-sectional, multi-center study of physical capacity and associated factors in women with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):121.

Jones CJ, Rutledge DN, Aquino J. Predictors of physical performance and functional ability in people 50+ with and without fibromyalgia. Journal of aging and physical activity. 2010;18(3):353-68.

Wu F, Callisaya M, Laslett L, Wills K, Zhou Y, Jones G, et al. Lower limb muscle strength is associated with poor balance in middle-aged women: linear and nonlinear analyses. Osteoporos Int. 2016;27(7):2241-8.

Persch LN, Ugrinowitsch C, Pereira G, Rodacki AL. Strength training improves fall-related gait kinematics in the elderly: a randomized controlled trial. Clinical Biomechanics. 2009;24(10):819-25.

Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8(1):1.

Ross CE, Wu C-l. The links between education and health. Am Sociol Rev. 1995:719-45.

White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. The Journal of rheumatology. 1999;26(7):1570-6.

Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007;116(9):1094.

Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, Salem GJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(7):1510-30.

Salaffi F, Stancati A, Alberto Silvestri C, Ciapetti A, Grassi W. Minimal clinically important changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical rating scale. European Journal of Pain. 2004;8(4):283-91.

Hakkinen A, Hakkinen K, Hannonen P, Alen M. Strength training induced adaptations in neuromuscular function of premenopausal women with fibromyalgia: comparison with healthy women. Ann Rheum Dis. 2001;60(1):21-6.

Bircan C, Karasel SA, Akgun B, El O, Alper S. Effects of muscle strengthening versus aerobic exercise program in fibromyalgia. Rheumatol Int. 2008;28(6):527-32.

Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM, Potempa KM. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training in fibromyalgia. J Rheumatol. 2002;29(5):1041-8.

Kayo AH, Peccin MS, Sanches CM, Trevisani VF. Effectiveness of physical activity in reducing pain in patients with fibromyalgia: a blinded randomized clinical trial. Rheumatol Int. 2011.

McCracken LM, Vowles KE, Eccleston C. Acceptance of chronic pain: component analysis and a revised assessment method. Pain. 2004;107(1-2):159-66.

Maquet D, Croisier JL, Renard C, Crielaard JM. Muscle performance in patients with fibromyalgia. Joint Bone Spine. 2002;69(3):293-9.

Panton LB, Figueroa A, Kingsley JD, Hornbuckle L, Wilson J, St John N, et al. Effects of resistance training and chiropractic treatment in women with fibromyalgia. J Altern Complement Med. 2009;15(3):321-8.

den Ouden ME, Schuurmans MJ, Arts IE, van der Schouw YT. Physical performance characteristics related to disability in older persons: a systematic review. Maturitas. 2011;69(3):208-19.

Mannerkorpi K, Svantesson U, Broberg C. Relationships between performance-based tests and patients' ratings of activity limitations, self-efficacy, and pain in fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(2):259-64.

Kristensen J, Franklyn-Miller A. Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med. 2012;46(10):719-26.

Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Hauser W, Fluss E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2016.

Larsson ME, Nordholm LA, Öhrn I. Patients' views on responsibility for the management of musculoskeletal disorders–A qualitative study. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10(1):103.

Joelsson M, Bernhardsson S, Larsson ME. Patients with chronic pain may need extra support when prescribed physical activity in primary care: a qualitative study. Scand J Prim Health Care. 2017;35(1):64-74.

Mannerkorpi K, Kroksmark T, Ekdahl C. How patients with fibromyalgia experience their symptoms in everyday life. Physiother Res Int. 1999;4(2):110-22.

Nijs J, Roussel N, Van Oosterwijck J, De Kooning M, Ickmans K, Struyf F, et al. Fear of movement and avoidance behaviour toward physical activity in chronic-fatigue syndrome and fibromyalgia: state of the art and implications for clinical practice. Clin Rheumatol. 2013;32(8):1121-9.

Van Liew C, Brown KC, Cronan TA, Bigatti SM, Kothari DJ. Predictors of pain and functioning over time in fibromyalgia syndrome: an autoregressive path analysis. Arthritis Care Res. 2013;65(2):251-6.

Larsson A, Palstam A, Löfgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, et al. Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia—a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2015;17(1):1-15.

Feldthusen C, Dean E, Forsblad-d’Elia H, Mannerkorpi K. Effects of Person-Centered Physical Therapy on Fatigue-Related Variables in Persons With Rheumatoid Arthritis: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(1):26-36.

Mannerkorpi K, Nordeman L, Ericsson A, Arndorw M, Group GAUS. Pool exercise for patients with fibromyalgia or chronic widespread pain: a randomized controlled trial and subgroup analyses. J Rehabil Med. 2009;41(9):751-60.

Mannerkorpi K, Nyberg B, Ahlmen M, Ekdahl C. Pool exercise combined with an education program for patients with fibromyalgia syndrome. A prospective, randomized study. J Rheumatol. 2000;27(10):2473-81.

Mannerkorpi K, Nordeman L, Cider A, Jonsson G. Does moderate-to-high intensity Nordic walking improve functional capacity and pain in fibromyalgia? A prospective randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2010;12(5):R189.

Larsson A, Palstam A, Löfgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, et al. Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia—a randomized controlled trial. Arthritis Research & Therapy 2015;17:161-.