Lumbopelvine smerter - sansemotoriske aspekter

Thorvaldur Skuli Palsson, fysioterapeut og forsker ved Department of Health Science and Technology, Aalborg universitet. Veileder: Professor Thomas Graven-Nielsen.

Disputas fant sted 2. oktober 2014 ved Aalborg universitet, Danmark.   

Originaltittel: Lumbopelvic pain – sensory and motor aspects.

I denne afhandling introduceres en ny og pålidelig human eksperimentel smertemodel som blev udviklet for at efterligne de sensoriske og motoriske faktorer som ses ved klinisk lumbopelvine smerte. Disse faktorer blev undersøgt i tre studier  (henholdsvis studie I, II og III). Modellen inkluderer smerte fra det lange dorsale sacroiliac ledbånd, der ofte er impliceret som en vigtig strukturel og funktionel del af den normale lumbopelvine funktion. Relevansen af denne smertemodel for kliniske populationer blev undersøgt ved sammenligning af eksperimentelle resultater med en gruppe af gravide kvinder, hvor lumbopelvine smerte ofte er et problem.

Den eksperimentelle smertemodel forårsager kortvarige sanse-motoriske ændringer hos raske forsøgspersoner der er sammenlignelig med tilsvarende set i den gravide gruppe: 1) hyperalgesi i dybere strukturer, 2) udstrålende smerter til lænden og ned i benet, og 3) en positiv respons til manuelle kliniske tests.

De sensoriske ændringer, der ses hos raske forsøgspersoner efter en eksperimentel smerte (I, II) demonstrerer ligheder mellem smerte med oprindelse i de ledbåndsstrukturer liggende overfladisk til SI-leddet, i selve SI-leddet og lænderyggen med hensyn til udstrålende smerte. Disse resultater kan være forbundet med et overlap af innervation fra de somatiske strukturer i de to områder, der konvergerer på de samme spinale segmenter. Blandt de gravide deltagere (III), kan de mange smerteområder og udbredt hyperalgesi afspejle en central modulering af afferente nociceptive og ikke-nociceptive signaler. Dette kan være udløst og moduleret af fysiske, hormonelle, kognitive og emotionelle faktorer, der øger smertefølsomhed via fælles smertebaner, herunder en opregulering af pro-inflammatoriske biomarkører, ændret balance af descenderende smertemodulation og overfølsomhed af dorsal hornets neuroner.

Aktiv strakt benløfts test og smerte provokationstests af både SI-leddene og lænden er almindeligt anvendt i klinisk praksis og betragtes som nyttige til at skelne mellem de mange potentielle kilder til smerter i området, og evnen til at overføre kræfter i lumbopelvine regionen. To eksperimentelle studier (I, II) viste, at smerter fra ledbåndsstrukturer overfladisk til SI-leddet øger forekomsten af positive tests hvor resultaterne er sammenlignelige med litteraturen samt fundene fra det kliniske studie (III). Resultaterne indikerer, at smerte i sig selv kan påvirke udfaldet af disse tests direkte via øget overfølsomhed af smertemekanismer (centrale og perifere) og potentielt gennem øget sanse-motorisk aktivitet på supraspinal niveau. Disse fund stiller derfor et spørgsmålstegn som sier at ved de antagelser, at smerte i området er et resultat af en biomekanisk dysfunktion af strukturer i regionen såsom ustabilitet i SI-leddet.

For at kunne ændre på hvordan forskellige smertetilstande behandles og håndteres er det nødvendigt at identificere de mekanismer, der driver smertetilstanden. Dog kan det være udfordrende i forbindelse med graviditet, da mange af de fysiske ændringer, der sker (og betragtes som naturlige) ofte er blevet forbundet med lumbopelvine smerter. Selv om de fleste af disse graviditets-relaterede ændringer normaliseres efter overstået graviditet er der en betydelig andel kvinder som udvikler en kronisk smertetilstand efter fødsel. Sammenholdt med fundene i denne afhandling, kan dette indikere et samspil mellem fysiske og psykologiske faktorer, som resulterer i en uhensigtsmæssig  smerteadfærd. Øget muskelaktivitet, sub-optimal belastning, dårlig emotionel sundhed, nedsat søvnkvalitet samt dårlige copingstrategier er faktorer, som ofte findes i kliniske tilstande samt i de studier som er præsenteret her, der direkte kan øge smerte og smertefølsomhed samt fastholde et nedsat funktionsniveau.

Ud fra den række studier præsenteret her er en model blevet udviklet, som til dels kan forklare, hvordan smerte og smertefølsomhed alene kan påvirke responsen til kliniske ortopædiske tests, som almindeligt anvendes til diagnostiske formål. Fremtidige studier omkring lumbopelvine smerter vil med fordel inkludere undersøgelser af de smertemekanismer, der ligger til grund for smertetilstanden. Et batteri, bestående af fysiske og psykometriske vurderinger, samt en sensorisk profilering (QST målinger), kan forbedre den kliniske undersøgelse, hvorefter udviklingen af en klinisk smertetilstand såsom lumbopelvine smerte kan monitoreres. Vigtigere er det dog, at udvikle screeningværktøjer som tidligt kan bidrage til at identificere de personer, der risikerer at udvikle alvorlige smerter og et nedsat funktionsniveau, samt forbedre håndteringen af tilstanden. I dag er det ikke kendt, hvilke faktorer der vil have den bedste prædiktive værdi for sådant et formål men der er holdepunkter for, at QST målinger kan være et nyttigt redskab at bruge. Flere undersøgelser er derfor berettiget, hvor fokus bør være på, hvordan og hvis smertemekanismer ændres gennem forløbet af kliniske lumbopelvine smerte, og om sådanne ændringer kan relateres til ændringer i psykometriske variabler.

Artikler:

1. Experimental Pelvic Pain Impairs the Performance During the Active Straight Leg Raise Test and Causes Excessive Muscle Stabilization. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25119510

2. Experimental pelvic pain facilitates pain provocation tests and causes regional hyperalgesia. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22921262

3. Pregnancy is characterised by widespread deep-tissue hypersensitivity independent of lumbopelvic pain intensity, a facilitated response to manual orthopedic tests and poorer self-reported health. Submitted.