Tor Ivar Gjellesvik

Tror hjerneslagpasienter trenger mer intensiv trening

Hvorfor er det slik at hjerte- og lungepasienter trener mye hardere under rehabiliteringsopphold enn hjerneslagpasienter? Spørsmålet stilles i doktorgradsarbeidet til Tor Ivar Gjellesvik.

Nyheter

Gjellesvik er spesialfysioterapeut i Klinikk for fysisk medisin og rehabilitering, Lian, ved St. Olavs hospital i Trondheim. Han er godt i gang med doktorgradsarbeidet, der han ser på høyintensiv tredemølletrening for personer som har hatt hjerneslag.

– Mye tyder på at en del hjerneslagpasienter kan øke sin styrke og utholdenhet betydelig mer enn de får vist i vanlig opptrening, sier Gjellesvik.

– I hjertet er jeg kliniker, og jeg setter stor pris på å kunne jobbe i klinikken, samtidig som jeg har en ph.d.-stilling ved NTNU. Drømmejobben min om ti år er ikke bare å være forsker. Jeg ønsker å bruke kunnskapen jeg tilegner meg gjennom doktorgraden i møtet med pasientene, sier Gjellesvik.

Masteroppgave

Han har et sterkt engasjement for slagpasienter, som han har jobbet mye med:

– Det kan se ut til at styrke- og utholdenhetstrening kanskje ikke blir nok vektlagt i oppfølgingen av disse pasientene. På Lian har vi gjennom flere år trent ganske hardt med denne gruppen pasienter, og de ser ut til å ha god effekt av en mer intensiv trening enn det fysioterapeuter tradisjonelt kanskje har tilbudt dem.

Hans interesse for temaet ble for alvor vekket da han tok mastergraden i treningsfysiologi ved Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, Det medisinske fakultet, NTNU. Det var i perioden 2007–2009.

– Da undersøkte jeg høyintensiv intervalltrening etter hjerneslag, altså samme trening som vi nå gjennomfører i multisenterstudien i doktorgradsarbeidet, forteller Gjellesvik.

Det var en liten studie som viste svært god effekt på de som deltok umiddelbart etter treningen. Studien viste også at effekten holdt seg ved testing 12 måneder senere. Han hadde da maks O2-opptak som primært utkomme. Masterstudien ble  publisert i Topics in Stroke Rehabilitation i 2012.

– Da jeg skulle begynne på doktorgraden, ble det naturlig å undersøke dette videre. I arbeidet med mastergraden erfarte jeg at personer som har hatt hjerneslag ofte har større ressurser, når det gjelder å øke styrke og utholdenhet, enn vi tror. Og jeg fikk lyst til å se om disse resultatene ville komme frem også i en større studie, sier Gjellesvik.

Store forskjeller i oppfølging

På Lian har man ifølge Gjellesvik hatt mye fokus på funksjonell trening for slagpasienter, med intensiv utholdenhets- og styrketrening:

– Vi har gode erfaringer med denne treningsmåten, også for inneliggende pasienter.

Men pasientene skal tilbake til hjemkommunen etter endt opphold, og da varierer oppfølgingen en del.

– Når vi treffer dem igjen på kontrollopphold eller vurderingsopphold erfarer vi at treningen de mottar lokalt ofte har lav belastning/intensitet og liten progresjon, konstaterer fysioterapeuten.

– Mange følges opp av fysioterapeut og andre fagpersoner, men det er store forskjeller i hva som blir gjort. Andre har liten eller ingen oppfølging en tid etter hjerneslaget, sier Gjellesvik.

Han slår fast at akuttbehandlingen er svært god, men tror det kan være et forbedringspotensial i den opptreningen pasientene får på lengre sikt.

– Men er det så lett å trene intensiv utholdenhetstrening på tredemølle for pasienter med utfall i underekstremitetene?

– Erfaringen min er at det er fullt mulig. Er balansen dårlig, og om de har halvsidige lammelser, kan de holde seg fast i rekkverket på tredemølla. Det er klart at man ikke kan få alle til å løpe. Men man kan øke intensiteten ved å regulere stigningen, slik at de må gå i motbakke. Og man må naturligvis være nær og støtte, sier Gjellesvik.

I klinikken har han ikke merket noe til at slagpasientene har fått mer problemer enn andre, i for eksempel knær eller hofter, av denne type trening.

– Og vi har ikke hatt uhell med deltakerne som er med i studien.

Brukte mye O2-kapasitet

Prosjektet er godt forankret i klinikken, og flere av deltakerne i studien er pasienter som Gjellesvik arbeider med til daglig. Tre sykehus er involvert i studien: Ålesund sjukehus, Sunnaas sykehus og St. Olavs hospital.

Doktorgraden består av to studier, som til sammen skal resultere i tre artikler. Den første, som er fra studie 1, er allerede skrevet.

– Den ble publisert høsten 2017 i PLOS One, og er basert på data vi har fått frem gjennom testing av deltakere fra St. Olavs hospital. I studien gjennomførte 31 deltakere en test av maksimalt O2-opptak, etterfulgt av målinger av oksygenopptaket i utførelse av daglige aktiviteter. Her ønsket vi å finne ut om et bestemt måleapparat, nemlig MetaMax II bærbart oksygenopptaksutstyr, er pålitelig (reliabelt) for å undersøke O2-forbruket, forklarer Gjellesvik.

Deltakerne gjennomførte en testløype som besto av gange på flatt underlag, over hindringer, med skifte av retning og trappegange. I tillegg fikk de en oppgave der de sto og løftet gjenstander fra en høyde til en annen.

– Vi fant at utstyret er reliabelt og kan benyttes i videre forskningsprosjekter. I tillegg fant vi at våre deltakere benyttet mer enn 60 prosent av sin aerobe kapasitet i utførelse av disse oppgavene, fra maksimal tredemølletest. Dette er svært høyt. Og det viser klart at det er på sin plass å også tenke på kondisjonstrening for disse pasientene, slår Gjellesvik fast.

Presset seg selv fysisk

Studie 2 hadde 36 deltakere fra St. Olavs hospital, 12 fra Ålesund og 22 fra Sunnaas.

– Halvparten ble randomisert til «standard» oppfølging, uten noen treningsopplegg fra oss, de andre til intervensjonsgruppen. Der hadde deltakerne 24 treningsøkter på tredemølle etter intervallprinsippet, med høy intensitet i arbeidsperiodene.

– Vi kjørte 4x4 intervalltrening med intensitet på rundt 90–95 prosent av høyest målte puls fra tredemølletesten, forklarer Gjellesvik.

Opplegget varte i åtte uker, der deltakerne trente intensivt tre ganger i uka. Etter åtte uker ble de testet igjen, også med spørreskjema, funksjonstester, blodtrykksmålinger og blodprøver. Samme testbatteri ble gjennomført 12 måneder etter inklusjon.

Underveis ble Gjellesvik imponert av enkelte:

– Det artigste har vært når vi har fått inn deltakere som har kommet sammen med pårørende, og som ganske raskt hadde signalisert at dette ville bli for vanskelig. Men så har vi prøvd, og det viste seg at de ikke bare har klart det. De har også fått til å virkelig presse seg selv fysisk, kanskje for første gang på lenge. Og da er det ekstra artig å se smilet deres og mestringsfølelsen etterpå, sier Gjellesvik.

Hard trening for intervensjonsgruppen

Det var ansatte på Ålesund og Sunnaas sykehus som gjennomførte treningen der, basert på opplegget fra forskningsgruppen ved NTNU.

– De funksjonelle testene og spørreskjema leide vi inn andre klinikere og studenter til å gjennomføre, sier Gjellesvik, som selv trente deltakerne fra St. Olavs hospital.

Han utførte også tredemølletesting av alle de 70 deltakerne.

– På grunn av at dette er en blindet studie, var det en annen fysioterapeut som gjennomførte makstest på de inkluderte deltakerne fra St. Olavs hospital. Testene ble utført ved inklusjon, etter 8 uker og 12 måneder.

Datainnsamlingen for multisenterstudien ble avsluttet med 12 måneders testing av deltakerne i Ålesund i februar 2017, deltakerne på St. Olavs Hospital i april 2017 og deltakerne fra Sunnaas i desember 2017.

De to siste artiklene som er planlagt, er fra multisenterstudien.

– En artikkel skal vinkles mot helseeffekter av denne type trening, med maksimalt oksygenopptak etter 12 måneder som det primære effektmålet. Vi skal også se på blodprøver og blodtrykk, forklarer Gjellesvik.

Den andre skal handle mer om eventuell effekt på funksjon etter treningen.

– Vi skal få et mål på daglig aktivitet/inaktivitet ved hjelp av en avansert skritteller. Vi skal også se nøyere på gangfunksjon, blant annet tempo og balanse, og vi skal se på kognitive funksjoner, sier Gjellesvik, som til høsten skal starte med å analysere data fra multisenterstudien.

– Det blir spennende å se resultatene. Enn så lenge har vi kun erfaringer fra gjennomføringen, og kan ikke si noe sikkert om effektene foreløpig.

– Trenger mer forskning

Gjellesvik mener at vi trenger mer forskning på effekter av fysisk aktivitet og trening etter hjerneslag.

 Det gjøres mye bra for denne pasientgruppen, og Helsedirektoratet har nylig utarbeidet reviderte retningslinjer for behandling og rehabilitering etter hjerneslag. Vår treningsform er lite aktuell i den akutte fasen, men jeg tror den kan være viktig senere i forløpet. Studien har mange nok deltakere til at vi skal kunne si noe sikkert om dette, sier Gjellesvik.

Han gleder seg til å se mer på data fra multisenterstudien.

– Det er godt mulig vi vil få noen aha-opplevelser. Foreløpig er jeg svært positivt overrasket over gjennomføringen av intervensjonen. Det var høy deltakelse både på St. Olavs hospital, Ålesund sjukehus og Sunnaas sykehus. Dette viser at de vi har inkludert klarer å gjennomføre treningen greit. Jeg tror vi har over 90 prosent gjennomføring av treningene på alle sentrene. Det er et høyt tall, siden det er snakk om poliklinisk trening. De bor hjemme og må komme seg til trening.

Håper på funksjonell gevinst

– På hvilken måte kan din forskning eventuelt bidra til å endre behandlingen av hjerneslag?

– Dersom intervalltrening viser seg å ha god effekt, må vi forsøke å implementere denne treningsformen i generell opptrening etter hjerneslag. For øvrig tror og håper jeg at treningen vil gi en funksjonell gevinst. At deltakerne får bedre balanse, bedre gangfunksjon og mer overskudd i hverdagen.

Han håper også at treningen vil redusere blodtrykk, og ha en gunstig effekt på enkelte blodprøver som er viktige markører for sekundære slag.

– Vi håper å styrke kunnskapsgrunnlaget for kondisjonstrening som sekundærforebygging etter hjerneslag. Nesten 30 prosent av de som får hjerneslag får et nytt slag, sier Gjellesvik, som har som mål å bli ferdig med avhandlingen i løpet av 2019.